WWW.NAUKA.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Книги, издания, публикации
 

Pages:   || 2 |

«Нижний Новгород ББК 53.4 Р59 А. Н. Рогоза, М. В. Агальцов, М. В. Сергеева. Суточное Р59 мониторирование артериального давления: варианты врачебных заключений и комментарии. Нижний ...»

-- [ Страница 1 ] --

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ

АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ:

варианты врачебных заключений

и комментарии

Нижний Новгород

ББК 53.4

Р59

А. Н. Рогоза, М. В. Агальцов, М. В. Сергеева. Суточное

Р59

мониторирование артериального давления: варианты врачебных

заключений и комментарии. Нижний Новгород: ДЕКОМ, 2005. - 64

ISBN 5-89533-145-9

© А. Н. Рогоза, М. В. Агальцов,



© М. В. Сергеева, авторы, 2005

© ООО «Петр Телегин», 2005 ООО «Издательство ДЕКОМ», оформление, 2005 ISBN 5-89533-145-9 Рогоза Анатолий Николаевич Руководитель отдела новых методов диагностики НИИ кардиологии им. А. Л. Мясникова РКНПК МЗ и CP РФ, профессор, д. б. н.

Член президиума Российского общества холтеровского мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМиНЭ), совета Российской Ассоциации специалистов функциональной диагностики (РАСФД).

Более 20 лет руководит работами по созданию отечественных суточных мониторов АД, разработкой методических основ научно-практического применения методов СМАД и СКАД, клиническими апробациями отечественных и зарубежных неинвазивных измерителей АД.

E-mail: anroaoza@mtu-net.ru.

Агальцов Михаил Викторович Старший научный сотрудник отделения функциональной диагностики государственного учреждения Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского (МОНИКИ) МЗ и CP РФ, к. м. н.

В течение 10 лет ведет научно-практическую работу в области мониторирования ЭКГ и АД в условиях многопрофильной клиники.

Имеет большой практический опыт использования суточного мониторирования АД у больных с различными формами артериальной гипертензии (эссенциальной и симптоматической) при обследовании и лечении пациентов в стационарном и амбулаторном режимах.

E-mail: aaaltsov@rambler.ru Сергеева Марина Викторовна, м. с. высшей категории лаборатории функциональной диагностики НИИ кардиологии им. А. Л. Мясникова РКНПК МЗ и CP РФ.

Имеет 10-летний опыт работы в кабинете суточного мониторирования АД (выполнено более 20 ООО исследований). Сертифицированный эксперт, участвующий в проведении испытаний автоматических измерителей АД по протоколам AAMI/ANSI, BHS 93, ESH 2001.

По мнению экспертов Европейского общества изучения гипертонии (ESH, 2003 г.): «Суточное мониторирование АД на протяжении многих лет использовалось в исследовательских целях и в настоящее время оно в обязательном порядке применяется при клинико-фармакологических работах и при оценке эффективности новых антигипертензивных препаратов. В настоящее время СМАД становится обязательной методикой при выявления и лечения артериальной гипертонии. Для того чтобы методика СМАД стала таковой, необходимо поощрять ее использование в общей практике, а не пытаться ограничить ее применение специализированными клиниками, как это часто стремятся сделать в настоящее время».

Это в полной мере относится и к России. Методика суточного мониторирования АД (СМАД) находит все более широкое признание у специалистов функциональной диагностики, кардиологов, терапевтов. Именно на них ориентирована данная брошюра.

Каждодневная практика все более остро ставит вопрос о стандартизации всех вопросов, связанных с выполнением этой относительно новой методики функциональной диагностики, в том числе и при формировании заключений (комментариев) по итогам мониторирования.

В брошюре отражен наш первый опыт в данном направлении. Приведенные правила ф о р м и р о в а н и я типовых заключений прошли тестирование, но не претендуют на завершенность. Авторы будут признательны читателям за конструктивную критику и пожелания по совершенствованию правил. В следующем издании типовых заключений мы планируем учесть ваши замечания и д о п о л н и тельно отразить опыт ф о р м и р о в а н и я заключений по результатам динамических исследований с п о м о щ ь ю СМАД, проводимых в процессе лечения.

СУТОЧНОЕ МОНИТОРИРОВАНИЕ

АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Основным методом выявления повышенного давления и оценки эффективности проводимых корригирующих процедур продолжает оставаться традиционное разовое или трех-четырехкратное определение АД по методу, открытому в 1905 г.

Н. С. Коротковым («клиническое АД»), представляющее, по образному выражению Mancia G., «менее чем микроскопическую часть от тысяч значений этого показателя, характеризующих 24-часовой профиль артериального давления» [1]. Основные надежды на уточнение и дополнение традиционного метода связывают с суточным мониторированием АД (СМАД) и с самоконтролем АД пациентами (СКАД).





История создания неинвазивных методов измерения артериального давления

Первый прибор для неинвазивного измерения АД компрессионным методом был предложен в 1833 г. J. Herisson. В семидесятых годах XIX века Е. Магеу создал прибор для количественного неинвазивного определения АД на основе анализа амплитуды пульсаций (осцилляций) различных артерий (лучевой, плечевой, пальцевой) при меняющемся внешнем компрессионном давлении. В дальнейшем этот и аналогичные ему подходы получили название осциллометрических. В эти же годы развивались компрессионно-пальпаторные подходы, получившие особенно широкое распространения после появления в 1896 г. удачной модели прибора S. Riva-Rocci. Открытие Н. С. Коротковым в 1905 г. закономерностей звуковых явлений при декомпрессии плечевой артерии легло в основу нового аускультативного метода, ставшего основным способом неинвазивного контроля АД и принципиально не изменившегося за 100 лет существования.

Первые же исследователи, изучавшие динамику АД при его повторных измерениях, отмечали нестабильность данной величины. В 1898 г. L. Hill опубликовал сообщение об изменениях АД во время сна и работы. Динамические измерения АД находили все более широкое распространение при проведении научных исследований, но широкого распространения в медицинской практике не получали ввиду трудоемкости исследования и проблем, связанных с ночными измерениями АД.

Технологический прогресс в области электроники привел в начале 60-х годов к созданию относительно малогабаритных систем «холтеровского» мониторирования ЭКГ, а вскоре и полуавтоматического монитора АД «Remler М2000». Для измерения АД больной по сигналу таймера накачивал с помощью груши воздух в манжету, а прибор «Remler М2000» обеспечивал автоматическое стравливание воздуха и регистрацию на магнитную ленту носимого регистратора кривой давления в манжете и сигнала закрепленного под ней микрофона. Фактически это был л и ш ь монитор дневного АД, т. е. первый удачный прототип современных суточных мониторов давления.

Первые публикации интересных данных, полученных с помощью «Remler М2000», были представлены Hinmann в 1962 г. Он отмечал значительные подъемы АД во время стрессовых ситуаций в течение рабочего дня и снижение АД при релаксации в домашних условиях.

Неинвазивные приборы с полностью автоматизированным процессом измерения АД по методу Короткова появились в начале 70-х годов, и они представляли собой достаточно громоздкие, тяжелые (масса более 2 кг) и дорогие (более $10000) приборы.

В 80-х годах инструментальное обеспечение для суточного мониторирования АД стало доступным для большинства крупных медицинских центров Западной Европы, С Ш А, а позднее Японии и стран Восточной Европы. В это десятилетие были выполнены основные клинико-физиологические работы, продемонстрировавшие на достаточно представительных группах пациентов с артериальной гипертонией преимущества С М А Д перед традиционным («клиническим») измерением АД и подтвердившие целесообразность его широкого внедрения в медицинскую практику.

С начала 90-х годов отмечается тенденция к широкому внедрению метода С М А Д в медицинскую практику как развитых стран, так и стран третьего мира.

В России малотиражное производство приборов для СМАД начато с 1991 г.

Они были разработаны в В К Н Ц совместно с оборонным предприятием Н П О «Импульс» и получили название «АИДА». В настоящее время производство приборов для СМАД осуществляется пятью отечественными компаниями, большинство которых учитывают опыт и рекомендации специалистов Р К Н П К МЗ РФ.

Обшее число аппаратов для СМАД в России оценивается на начато 2005 года в 5000 единиц.

Ключевые методические и организационные моменты, регламентирующие применение метода, нашли отражение в рекомендациях ряда национальных медицинских ассоциаций и в приказе МЗ РФ № 4 от 24 января 2003 г. «О мерах по совершенствованию организации медицинской помоши больным с артериальной гипертонией в Российской Федерации».

Единые европейские рекомендации по ключевым вопросам клинического использования метода были выработаны в 2003 г. специальной рабочей группой ведущих специалистов из Европы, С Ш А и Японии (Eoin O'Brien. Roland Asmar, Lawrie Beilin, Yutaka Imai, Jean-Michel Mallion, Giuseppe Mancia, Thomas Mengden, Martin Myers, Paul Padfield, Paolo Palatini, Gianfranco Parati, Thomas Pickering, Josep Redon, Jan Staessen, George Stergiou and Paolo Verdecchia), работающей в рамках Европейского общества изучения гипертонии — ESH [2, 3].

Основные положения данных рекомендаций хорошо согласуются с положениями упомянутого приказа МЗ РФ и рекомендациями, выработанными в отделе новых методов диагностики Н И И кардиологии им. A. J1. Мясникова Р К Н П К МЗ и CP РФ на основании двадцатилетней практики использования метода (цифровой архив записей на начало 2005 г. содержит данные 35 000 мониторирований).

Преимущества СМАД перед традиционным (клиническим) измерением АД (КАД)

A) Значительно большее число измерений АД, что является фактором повышения точности оценки гипертензии.

Б) Возможность получение профиля АД без контакта с медицинским персоналом для выявления «эффекта белого халата».

B) Получение профиля АД в условиях, типичных для пациента, а не в достаточно «искусственной» обстановке медицинского учреждения.

Г) Возможность оценки достигнутой в ходе лечения коррекции АД в течение всех суток.

Д) Выявление пациентов с отсутствием адекватного снижения АД в ночные часы и ночной гипертензией, имеющих повышенный риск сердечно-сосудистых осложнений.

Клинические показания для проведения СМАД Наиболее значимый положительный эффект отмечается экспертами ESH при проведении СМАД пациентам, состояние которых классифицировано в приведенной ниже таблице.

Ожидаемая «гипертония белого халата»

2 Ожидаемая ночная гипертензия 3 Необходимость установления степени ночного снижения АД 4 Резистентная (рефрактерная) гипертония 5 Пациенты старшей возрастной группы 6 Необходимость контроля антигипертензивной терапии 7 Диабет 1-го типа 8 Гипертензия при беременности 9 Ожидаемая гипотензия 10 Недостаточность вегетативной нервной системы

По данным специалистов США, назначения СМАД проводятся по поводу:

— уточнения заключения при пограничной гипертонии — 27%, — контроля АД при назначении антигипертензивной терапии — 25%, — подозрения на «гипертонию белого халата» — 22%, — уточнения резистентности к лекарственной терапии — 16%, — остальное - 10% По статистике отдела НМДИ НИИ кардиологии РКНПК, назначение СМАД в госпитальных условиях проводится преимущественно (65%) для оценки эффективности антигипертензивной терапии и исключения неадекватного контроля АД с эпизодами гипотензии.

Место СМАД в общей схеме обследования больных в значительной мере определяется врачом и практикой различных медицинских учреждений. При дефиците аппаратуры данного класса целесообразна разумная комбинация СМАД и методов самоконтроля АД (СКАД), предложенная Т. Pickering.

Схема сочетания суточного мониторирования АД (СМАД) и самоконтроля АД (СКАД) при обследовании пациентов с подозрением на А Г.

Pickering Т., Am. J. Hypert, 1995, 9, 1-11 Выбор прибора для СМАД Автоматические приборы воспроизводят алгоритм аускультативного или осциллометрического методов измерения и в некоторых случаях применяют дополнительные меры для повышения его надежности.

Для повышения надежности применяют и синхронизацию анализа тонов с электрокардиосигналом (ЭКГ синхронизация — «ECG-Gating»). С этой целью регистрируют ЭКГ в одном отведении, детектируют время пика R зубца и проводят анализ тонов Короткова и осцилляций давления в манжете только в относительно узком «временном окне», отстоящем от R зубца на время, соответствующее ожидаемому времени распространения пульсовой волны от сердца до места измерения давления. На повышение помехозащищенности метода направлено и применение нескольких микрофонов. Идет интенсивное соревнование компаний-производителей и в области совершенствования алгоритмов работы аппаратов с целью повышения точности и надежности получаемых результатов.

Последние модели приборов имеют повышенный «уровень интеллекта» (модели «fuzzi logic»). Это оставляет надежду на появление приборов, устойчивых к нарушениям ритма сердца и движениям руки во время измерения.

В настоящее время приборы на основе осциллометрического метода составляют около 80% всех автоматических и полуавтоматических измерителей артериального давления. Среди носимых суточных мониторов этот процент составлял 10 лет назад 30%, притом что аускультативные методы представлены в 38% мониторов, а на комбинацию методов приходится 24% приборов. В настоящее время возможность проводить измерения по осциллометрическому методу предоставляют все аппараты отечественных производителей и большая часть импортных приборов.

Европейские эксперты отмечают, что при выборе прибора для СМАД прежде всего необходимо обращать внимание не на используемый метод измерения АД, а на достигнутую точность прибора. Причем при этом необходимо ориентироваться не на специфические показатели, приводимые самими изготовителями, а на результаты клинической верификации, выполненной согласно критериям протоколов BHS, AAMI, ESH и опубликованной в рецензируемом журнале.

Практика использования аппаратуры для СМАД показала, что даже в самых совершенных моделях не полностью снят вопрос о возможных ошибках приборов при измерении давления. В настоящее время развиты три «линии зашиты» от ошибок.

(1) Прибор должен быть изготовлен по технологии, гарантирующей его надежную и стабильную работу в пределах заявленного срока эксплуатации.

(2) Как средство измерения он должен пройти контроль на работоспособность и точность. Последняя, как правило, определяет точность измерения давления в манжете в заявленных диапазонах температур и влажности и приводится в технических характеристиках прибора.

Тестирование прибора по позициям (1) и (2) проводится в соответствии с национальными или международными стандартами и является обязательным элементом контроля перед началом его клинического применения.

В то же время очевидно, что необходим еще один — третий тип контроля точности прибора, поскольку приведенные выше проверки не гарантируют правильность примененного в приборе алгоритма определения АД. Поскольку технические средства проверки этой позиции появились только в последние годы, в ряде стран были разработаны национальные стандарты (протоколы, рекомендации) для клинической верификации точности автоматических измерителей АД.

Первым документом такого рода стал стандарт, разработанный в 1987 г. Ассоциацией содействия развитию медицинской техники и Национальным институтом стандартов США и получивший название AAMI/ANSI 1987. За ним (в 1990 г.) последовал протокол Британского общества исследования гипертонии - BHS 90.

Вторые редакции этих протоколов были опубликованы в 1993 г. — ANSI/AAMI SP10-1992 и BHS 93. Протокол AAMI/ANSI планируют обновлять каждые пять лет и дополнение к нему, отражающее особенности приборов для детского контингента, подготовлены в 1996 г. Методики проведения испытаний регламентированы и другими национальными и международными стандартами и протоколами (Европейский (En 1063-3), ФРГ (58130), FDA (США), Австралийский стандарт сфигмоманометров и др.). Однако наиболее популярными остаются протоколы AAMI/ANSI (США) и BHS (Великобритания).

Протоколы отражают все стороны тестирования приборов, но их ключевым элементом является достаточно полное описание строгой процедуры сопоставления показаний прибора и «истинного» значения АД у испытуемого, полученного с помощью «эталонного» метода. В качестве последних обычно выступают инвазивно измеренное давление (оно не рекомендовано только в протоколе BHS) или давление, измеренное методом Короткова двумя экспертами.

В целом протоколы AAMI и BHS весьма трудоемки. Протокол BHS при этом более сложен в и с п о л н е н и и. Он требует, н а п р и м е р, обязательное с п е ц и а л ь н о е обучение м е д и ц и н с к и х «экспертов» для гарантий правильного определения АД, оговаривает д о п о л н и т е л ь н ы е группы анализа, а также и с п ы т а н и я в условиях ф и зической нагрузки, предполагает более с л о ж н ы й а н а л и з расхождений, о ц е н к у совпадений в п о к а з а н и я х двух а н а л о г и ч н ы х приборов, проверку точности блока измерения д а в л е н и я в манжете и устойчивости этой точности при средних сроках э к с п л у а т а ц и и, ограничивает п р о ц е н т «неудачных» и з м е р е н и й при суточном мон и т о р и р о в а н и и. Но его с у щ е с т в е н н ы м преимуществом является градуальная о ц е н к а точности прибора.

По протоколу BHS после и с п ы т а н и й прибору присваивается класс «точности»

в соответствии с таблицей частоты наблюдаемых различий между п о к а з а н и я м и прибора и э к с п е р т н ы м и з н а ч е н и я м и АД.

Процент отличий приборного и экспертного АД ( B H S 93)

–  –  –

BPLab Osc Прошел Покой Рекомендован Astrocard Е2ВР Osc Прошел Покой Рекомендован Aus Прошел Дон (Медиком) Osc Прошел Покой Рекомендован Необходимо также отметить, что даже при самом высоком классе точности приборов по протоколу BHS 1993 — «А» допускается расхождение в показаниях прибора и данных экспертов более 15 мм рт. ст. в 5%, более 10 мм рт. ст. в 15% и более 5 мм рт.

ст. в 40% измерений. В 1999 году крупный специалист в области СМАД из США Т. Pickering приходит к выводу, что « каждый монитор необходимо проверить на каждом пациенте. Это означает разработку мини-протокола верификации приборов для СМАД, который мог бы быть использован при каждом исследовании». В кардиоцентре такие протоколы выработаны и используются с 1990 г. Врач или медсестра проводят по 2—4 измерения АД по Короткову одновременно с прибором и документируют отмеченные отличия в специальном протоколе. При выявлении устойчивых и значимых отличий принимаются меры для их снижения до величин менее 5 мм рт. ст. путем смены прибора (иногда с другим методом измерения АД), манжеты, переноса манжеты на противоположную руку, введения коррекций в программу обработки.

Тем не менее практика использования даже самых совершенных автоматических измерителей АД показывает, что они остаются сравнительно «незащищенными» от артефактов, возникающих при физической активности, движениях руки, нарушениях ритма сердца. Между тем в некоторых случаях заключение по результатам мониторирования кардинально зависит от степени надежности даже одного «экстраординарного» («выпадающего» из общего ряда) измерения АД. Поэтому в ряде современных приборов предусмотрены дополнительные средства повышения надежности данных:

A) Наличие альтернативного метода измерения АД, когда каждое измерение анализируется по критериям как аускультативного, так и осциллометрического методов.

Б) Наличие режима подтверждения «выпадающих» значений, когда прибор автоматически распознает измерения, существенно отличающиеся от предшествующих и через 5 мин проводит «подтверждающее» повторное измерение.

B) Полное сохранение в памяти информативных сигналов при измерении.

Этот режим присутствует только в аппаратах последнего поколения. При анализе данных врач/медсестра получает возможность просмотреть на экране компьютера весь процесс измерения — компрессию, декомпрессию, форму кривых пульсации давления в манжете, звуковые сигналы, проследить ключевые моменты принятия решений по уровню АД и принять экспертное заключение о надежности данного измерения АД. Этот режим позволяет легко выявлять наличие артефактов и кардинально повышает надежность значений АД.

Существенным элементом повышения надежности являются и фрагменты программы обработки данных мониторирования в компьютере, позволяющие автоматически исключать из анализа данные с «нефизиологическими» значениями АД и ЧСС.

Строгое соблюдение процедуры постановки и снятия мониторов является чрезвычайно важным элементом исследования. Этот этап исследования может успешно выполнять медсестра, имеющая опыт работы с пациентами с артериальной гипертонией и прошедшая соответствующее обучение. Последнее, по данным итальянских исследователей, позволяет существенно (с 20 до 2%) уменьшить число проблем, связанных с неправильной работой прибора и уменьшить общий процент неудачных мониторирований с 25 до 7%.

Требования в отношении обучения персонала Методика СМАД, как и другие специальные методы обследования, требует особенного внимания на этапе обучения. Ключевыми являются: а) освоение принципов традиционного метода измерения АД, б) навыки оптимального подбора манжеты, в) знание возможностей монитора и алгоритма анализа данных, а также правил интерпретации данных.

Хорошо подготовленные медсестры сравнительно быстро осваивают процедуру постановки монитора и считывания данных, однако корректный анализ и интерпретация данных СМАД могут быть выполнены только при наличии достаточного опыта в данной области, и эту ф у н к ц и ю целесообразно закрепить за врачом, курирующим методику СМАД.

Технология применения СМАД Для успешного проведения СМАД важно тщательно подготовить к исследованию не только прибор, но и пациента. Ключевым является обучение пациента особенностям мониторирования и обеспечение его специальной инструкцией наряду с формуляром для ведения дневника.

В клинической практике наиболее распространены интервалы между измерениями 2 0 - 3 0 мин, которые, как правило, не требуют от пациента существенного изменения активности в течение дня (в ходе измерения необходимо исключать любые движения) и не нарушают ночной сон. В некоторых случаях требуются более частые измерения, но интервалы не должны быть менее 15 мин. С другой стороны, интервалы более 30 мин могут не обеспечить достаточного числа измерений в течение дня и ночи. В результате одни исследователи предпочитают интервалы 15—20 мин в дневные часы и 30 мин в ночные, а другие — 30 мин в течение всего дня [2]. Наша практика применения аппаратов с высоким процентом успешных измерений показывает, что допустимо увеличение ночных интервалов до 45—60 мин.

Основные моменты при постановке монитора Релаксация пациента в спокойной обстановке

–  –  –

Измерение АД на обеих руках. При асимметрии САД менее 10 мм рт. ст.

и ДАД менее 5 мм рт. ст. используется недоминантная рука, при более

–  –  –

Выключение дисплея для индикации измеренных значений АД Ознакомление пациента с выдаваемой на руки инструкцией и дневником Инструктаж пациента о самостоятельном снятии монитора и его выключении через 24 часа Необходимо отметить, что специалисты Кардиоцентра, а также специалисты С Ш А считают необходимым включить в приведенный выше перечень процедур, предшествующих мониторированию, верифицирующие измерения АД, позволяющие о ц е н и т ь степень совпадения показаний прибора и значений АД по Н. С. Короткову, и выполняемые всем пациентам до и в некоторых случаях дополнительно по окончании мониторирования.

Полученные в ходе мониторирования данные должны быть корректно статистически обработаны, представлены и интерпретированы. Обработке должно предшествовать принятие ответственного решения о полноте полученной информации. При этом основными критериями являются достаточное число успешных измерений в течение дня и ночи и хорошая переносимость пациентом исследования. Мнения о минимальном числе измерений существенно отличаются в зависимости от поставленных задач.

Для оценки средних значений АД и степени ночного снижения АД достаточно 14 измерений в дневные и 7 — в ночные часы, для точной оценки вариабельности АД — более 50 измерений в течение дня, для определения динамики эффекта антигипертензивной терапии — не менее двух измерений в пределах каждого часа и т.

д. При недостаточном числе успешных измерений или жалобах пациента на плохую переносимость исследования данные, как правило, не анализируются и рассматривается вопрос о повторном мониторировании.

Показатели, рассчитываемые по итогам суточного мониторирования, подразделяются на три класса:

1. Подтвержденные популяционными и проспективными исследованиями и получившими одобрение на согласительных конференциях по СМАД.

2. Подтвержденные в клинико-физиологических и/или единичных проспективных исследованиях и некоторых национальных рекомендациях по СМАД.

3. Выявленные в научных медицинских исследованиях.

К первому классу эксперты Европейского общества изучения гипертонии отнесли в 2003 г. только величины средних значений АД в дневные, ночные часы и за 24 часа, а также в меньшей степени — показатели суточного ритма АД.

Вариант таблицы классификации средних значений АД, предложенный экспертами ESH в 2003 г., приведен ниже.

Рекомендуемые «нормальные» значения показателей СМАД для взрослых Оптимальное Нормальное Ненормальное Бодрствование 130/80 135/85 140/90 Сон 115/65 120/70 125/75 «Нормальные» величины получены в результате обобщения данных нескольких исследований; в настоящее время отсутствуют рекомендации относительно промежуточных значений (в диапазоне от «нормы» до «не нормы») и низких величин АД. Необходимо подчеркнуть, что приведенные величины носят рекомендательный характер и для пациентов с высоким суммарным риском осложнений при сочетании нескольких факторов риска и наличии сопутствующих заболеваний (таких, как сахарный диабет) более подходящими являются более низкие «оптимальные» величины.

В большинстве стран Европы находит распространение программа обработки и интерпретации данных Dabl. Приведем используемые в ней градации средних значений АД.

–  –  –

При ориентации на нормативные значения необходимо обращать особое внимание на режим дня и условия проведения СМАД. Приведенные выше величины получены в исследованиях, ориентированных на мониторирование в режиме «типичного рабочего дня». Между тем наше сравнительное исследование СПАД (N = 12, мужчины, 43 + 2 г., мягкая и умеренная ГБ, отсутствие терапии в момент исследования) в режиме рабочего дня и неделю спустя в условиях стационара Р К Н П К показало, что среднесуточное значение САД снижается в госпитальных условиях в среднем на 9%, а ДАД — на 8%. Это обстоятельство необходимо учитывать не только при попытке переноса нормативов, полученных в амбулаторных условиях, на условия клинического стационара, но и при оценке динамики СПАД в ходе лечения.

Во время дневного сна снижение АД происходит в той же мере, что и во время ночного. Это находит отражение в виде соответствующих «провалов» на СПАД.

С другой стороны, эпизоды прерывания ночного сна и перехода в вертикальное положение отражаются в виде пиков АД и Ч С С на соответствующем участке СПАД. Как учитывать эти эпизоды при обработке результатов? По-видимому, целесообразно исключать их из анализа суточного ритма и расчета С Н С. Если подобные эпизоды не характерны для пациента, то их можно исключить и из расчета остальных показателей суточного профиля. Если, напротив, типичны, то коррекция такого рода нецелесообразна.

Показатели суточного ритма АД Выраженность суточного ритма АД характеризуется степенью ночного снижения ( С Н С ) или суточным индексом ( С И ), которые рассчитываются как относительное снижение АД в ночные часы.

На основании данных о С Н С применяют схему классификации больных (отдельно по критериям систолического и диастолического давления):

1. Нормальная (оптимальная) степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе - «дипперы») - 10% СНСАД 20%

2. Недостаточная степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе нондипперы») - 0 СНСАД 10%

3. Повышенная степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе — «овердипперы») — 20% СНСАД

4. Устойчивое повышение ночного АД (в англоязычной литературе — «найтпикеры») - СНСАД 0 Схема расчета степени ночного снижения давления (СНСАД) на основе средних значений АД за день АД(Д) и ночь АД(Н) При 0 СНС 7% и 23% СНС правомочно говорить о выраженном нарушении суточного ритма, а при 7% = СНС 10% и 20 СНС = 23% — о пограничном.

СМАД является единственной неинвазивной методикой, обеспечивающей измерение АД во время сна. Мнения о важности ночной гипертензии оставались достаточно противоречивыми, но данные последних лет подтвердили, что отсутствие адекватного ночного снижения АД в ночные часы («non-dipping») является мощным независимым фактором риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний. Установлена линейная взаимосвязь между смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний и степенью снижения АД в ночные часы. В целом каждое увеличение соотношения ночь/день (для САД или ДАД) на 5% ассоциировалось с увеличением риска смерти на 20%, причем это соотношение сохранялось даже в тех случаях, когда средние за 24 часа значения АД не превышали норму (135/80 мм рт. ст.). Кроме того, показано, что отсутствие адекватного снижения АД в ночные часы ассоциируется с повышенной вовлеченностью в патологический процесс органов-мишеней и может быть полезным (хотя и не специфическим) индикатором вторичных форм АГ.

На ночную гипертензию может указывать повышение АД в вечерние часы по данным самоконтроля АД в домашних условиях (хотя корреляция давления АД при бодрствовании и в ночные часы весьма слаба), как и повышенная (в сравнении с ожидаемой при данном уровне клинического АД) степень изменения органов-мишеней.

Если при проведении СМАД выявляются признаки нарушения суточного профиля в виде недостаточного или избыточного снижения АД в ночные часы, то для окончательного заключения СМАД должно быть проведено повторно, поскольку данный важный показатель отличает плохая воспроизводимость.

Ко второму классу относится группа из трех показателей

1. Нагрузка давлением, оцениваемая по индексу времени (ИВ).

Показатель ИВ определяет процент времени, в течение которого величины АД превышают критический («безопасный») уровень. В качестве критических значений АД в настоящее время принято использовать дневное АД 140/90 и ночное — 120/80 мм рт. ст. (W. White, 1990). Специалисты С Ш А (Т. Pickering, 1996) и Канады (М. Myers, 1996) предлагают принимать за «нормальные» значения ИВ, не превышающие 15%, а к повышенным относить ИВ более 30%.

Показатели вариабельности АД в дневные и ночные часы

Схема расчета индексов нагрузки давлением. Критические («безопасные») значения для САД 140 - день/120 - ночь (мм рт. ст.)

2. В качестве временных нормативов вариабельности АД, оцениваемой как среднеквадратическое отклонение отдельных значений АД от среднего за день и/или ночь значения (STD) для пациентов с мягкой и умеренной формами АГ, в Р К Н П К сформированы критические значения:

для САД — 15/15 мм рт. ст. (день/ночь), для ДАД — 14/12 мм рт. ст. (день/ночь).

Пациенты относятся к группе повышенной вариабельности при превышении хотя бы одного из четырех критических значений. Для них, по нашим данным, следует ожидать существенное увеличение частоты атеросклеротических поражений сонных артерий.

Органы-мишени при повышенной вариабельности АД ВАР1 [STD]

3. Пульсовое АД. В последние годы получены убедительные данные о связи повышенных значений данного показателя с изменениями органов-мишеней и повышенной частотой сердечно-сосудистых осложнений при проспективных наблюдениях. По данным исследования «PIUMA», последнее наблюдается в группе пациентов со средним за сутки значением пульсового АД более 53 мм рт. ст.

К перспективным показателям третьего класса относят модификации показателей нагрузки давлением, вариабельности АД, утренней динамики АД, комбинированные показатели АД и ЧСС, спектральные характеристики суточного профиля АД и ЧСС. Однако правомочность их привлечения для формирования обоснованных клинических заключений требует проведения всего комплекса исследований по канонам медицины, основанной на доказательствах.

Правила формирования заключения (комментариев) по итогам суточного мониторирования АД Основные этапы

A) Проверка данных на корректность.

Б) Редактирование данных.

B) Внесение информации о характере заболевания, терапии, симптоматике, ситуационно обусловленных физических и эмоциональных нагрузках.

Г) Формирование заключения.

Проверка данных на корректность Проверяется число успешных измерений в дневные и ночные часы, наличие жалоб на плохую переносимость исследования, потребовавшую прекращения исследования, наличие заполненного дневника пациента. При выявлении признаков некорректности по этим показателям в заключении приводятся только средние значения АД за доступные для анализа временные интервалы (без комментариев) и рекомендации (при возможности) о проведении повторного мониторирования. В некоторых случаях возможны рекомендации об изменении типа аппаратов для СМАД.

Редактирование данных

а) Коррекция дополнительных измерений.

При проведении контрольных измерений в начале, а иногда и в конце мониторирования выполняются дополнительно циклы из 2 - 4 измерений АД, проводимых с небольшим временным интервалом. При расчете средних арифметических величин АД за день все эти значения войдут в расчетную сумму, и это может привести к некоторым ошибкам в средних значениях. Поэтому рекомендуется исключить из анализа все значения АД подобных циклов, кроме последнего измерения АД в цикле. Если программа настроена на расчет корригированных или среднеинтегральных средних значений АД, а также индекса времени, а не «индекса измерений» при расчете нагрузки давлением, то подобная процедура не обязательна.

Если пациент (в режиме ручного запуска измерений) по той или иной причине выполняет в ходе исследования циклы из дополнительных последовательных измерений АД с малыми временными интервалами, то они редактируются по тому же правилу.

б) Редактирование данных автоматического анализа.

Проводится только при выявлении «сомнительных случаев» измерения АД. Правила редактирования будут отражены в соответствующей методической брошюре.

После редактирования с удалением необходимо повторно проверить данные на наличие минимально допустимого числа измерений АД.

Внесение информации о характере заболевания, терапии, симптоматике, ситуационно обусловленных физических и эмоциональных нагрузках.

Информация собирается после обработки данных истории болезни, дневника пациента, дополнительного опроса пациента и, при необходимости, уточнения информации у лечащего врача.

Формирование заключения Основные блоки заключения: 1) развернутые комментарии и б) итоговое заключение.

Развернутые комментарии

1. Условия, которые могут существенно повлиять на суточный профиль АД

1.1. Мониторирование проведено в условиях:

госпитальных амбулаторных типичного/нетипичного рабочего дня типичного/нетипичного выходного дня (дня отдыха)

1.2. Физические и эмоциональные нагрузки с отсутствием/ наличием обследований и процедур с выраженным прессогенным эффектом;

сниженной/умеренной/выраженной двигательной (физической) активностью;

отсутствием/наличием эмоциональных прессорных факторов;

отмеченными в дневнике ситуационно обусловленными стрессорными воздействиями (уточняются, какие)

1.3. При отсутствии/на.... день после отмены/на фоне антигипертензивной терапии.

При наличии терапии уточняются названия и время приема препаратов (лечебных воздействий).

Уточняется этап терапии — при поступлении/этап подбора/после подбора.

1.4. Переносимость исследования в дневные и ночные часы:

с хорошей переносимостью исследования в дневные и ночные часы;

с хорошей переносимостью исследования в дневные и удовлетворительной — в ночные часы;

с жалобами на плохую переносимость исследования в ночные часы и т. д.

1.5. Сон в ночные часы хороший/удовлетворительный/плохой, что связано/не связано с работой монитора, не отмечались/отмечались пробуждения разовые/частые/в период с... по...

Сон в дневные часы - нет/менее/ более 1,5 часа/в период с... по...

1.6. Симптомы: головная боль; боли, перебои в области сердца;

головокружение; нарушения зрения и т. д. в период с... по.., или «слабость» в течение суток в вечерние дневные часы и т. д.

2. Примененная в исследовании аппаратура

2.1. Для проведения исследования применен аппарат...

с основным осциллометрическим/аускультативным методом и дополнительным осциллометрическим/аускультативным методом с наличием/отсутствием режима полного сохранения информативных сигналов.

2.2. Интервал между измерениями 15/20/30/45/60 мин днем и 30/40/45/60 мин ночью, 10/15/20/30/60 мин во время специнтервала (... —...).

2.3. Манжета малая/средняя/большая взрослая, на левой/правой руке.

2.4. Контрольные измерения:

хорошее совпадение с данными клинического АД, не требующее коррекции программными средствами выявлено отличие от клинического САД/ДАД/САД и ДАД в.../... мм рт.

ст., вследствие чего произведена коррекция данных монитора программными средствами пальпаторно выявлена/не выявлена существенная нерегулярность периферического пульса.

3. Комментарии по результатам статобработки данных и редактирования данных СМАД.

1) Анализ проведен без учета/с учетом эффекта «привыкания» (исключены из анализа два первых часа мониторирования), СНС определялась традиционным методом/методом «узкого окна», редактирование данных оператором не проводилось/проводилось.

2) По данным режима полного сохранения информации выявлено:

отсутствие/незначительное/значительное/подавляющее число измерений АД на фоне нерегулярных пульсовых осцилляций в манжете /тонов Короткова*.

3) По данным статобработки и расчета основных групп показателей.

Все показатели суточного профиля АД в дневные/ ночные/дневные и ночные часы в пределах нормы.

В дневные часы:

В ночные часы:

Специальный интервал:

Средние и нагрузочные показатели АД в пределах нормы.

среднее значение САД/ДАД/САД и ДАД в пределах нормы/ предположительно повышено/повышено.

Показатели нагрузки давлением по индексу времени (ИВ) для САД/ДАД/САД и ДАД в пределах нормы/предположительно повышены/повышены.

Значения вариабельности АД по показателю STD для САД/ДАД/САД и ДАД в пределах нормы/повышены.

Суточный ритм АД:

степень ночного снижения (СНС) для САД/ДАД/САД и ДАД в пределах нормы;

для САД /ДАД/САД и ДАД пограничное / выраженное нарушение суточного ритма по типу:

повышенная степень ночного снижения недостаточная степень ночного снижения инвертированный ритм (средние ночные значения выше дневных) при этом нельзя исключить эффект плохого сна/терапии.

Среднее суточное значение пульсового АД (ПАД 24) в пределах нормы/повышено.

4. Обращает на себя внимание:

однократное снижение/повышение АД до... мм рт. ст., при ЧСС... уд./мин * Эпизод - комментируемая динамика АД подтверждена тремя и более измерениями АД, но длительность менее 2 часов, длительный эпизод - длительность более 2 часов.

эпизод снижения/повышения АД до... мм рт. ст., при ЧСС... уд./мин длительный эпизод (более 2-х часов) снижения/повышения АД до... мм рт.

ст., при ЧСС... уд./мин, предположительно связанный с:

дневным сном отдыхом в горизонтальном положении постпрандиальным периодом терапией физической нагрузкой психоэмоциональным стрессом прессорным ответом на компрессионное воздействие манжеты при измерении и т. д.

не сопровождающийся/сопровождающийся симптоматикой...

Итоговое заключение (пункт 5)

При формировании 5-го пункта необходимо предложить клинико-функциональную интерпретацию полученных данных. Термины, в которых пишется итоговое заключение, должны быть понятны лечащему врачу и совпадать с той целью, которая ставится перед проведением исследования.

Так как основная часть СМАД связана с диагностикой артериальной гипертензии или контролем за качеством антигипертензивной терапии в течение суток, в итоговом заключении должно отражаться наличие или отсутствие артериальной гипертензии по данным СМАД.

В настоящее время имеются нормативные показатели для средних значений АД за сутки, время бодрствования и сна. Поэтому, исходя из имеющихся значений, заключение должно включать в себя сведения об отсутствии (когда цифры средних значений АД менее или равны нормальным значениям) или наличии (когда цифры средних значений АД превышают значения повышенного АД) артериальной гипертензии.

В том случае, когда цифры средних значений АД находятся в промежутке от нормальных до высоких, можно говорить либо о пограничной артериальной гипертензии, либо о предположительном наличии АГ, требующей подтверждения (или исключения) при повторном мониторировании.

В заключении также можно отразить гемодинамический (систоло-диастолический, изолированный систолический, изолированный диастолический, преимущественно систолический или преимущественно диастолический) и временной (в период бодрствования, в период сна, в течение всех суток) характер артериальной гипертензии.

В том случае, когда целью исследования является оценка антигипертензивной или комплексной (например, при сочетании АГ и ИБС) терапии, в заключении отмечается, на каком фоне проводится исследование (на фоне антигипертензивной или комплексной терапии).

Пятый пункт заключения может быть продолжен констатацией наличия или отсутствия событий, связанных со значительными колебаниями АД, и их клинической интерпретацией (если таковые имеются по данным дневника самонаблюдений).

Вариант типовых фраз.

СМАД проведено с целью... (желательная, но трудно выполнимая на практике позиция).

— По данным СМАД артериальной гипертензии не зарегистрировано.

— По данным СМАД артериальной гипертензии не зарегистрировано, ситуационные повышения (снижения) АД в ответ на...

— По данным СМАД регистрируется артериальная гипотония (эпизоды, время суток, когда преимущественно регистрируется).

— На фоне антигипертензивной терапии артериальной гипертензии не зарегистрировано.

— На фоне антигипертензивной терапии (нельзя исключить, вероятно, регистрируется) избыточный гипотензивный эффект (указать временную принадлежность - день, ночь, все сутки).

— По данным СМАД регистрируется стабильная/пограничная артериальная гипертензия (гемодинамический характер: изолированная систолическая, преимущественно систолическая, систоло-диастолическая, преимущественно диастолическая, диастолическая) в течение всех суток, дня, ночи.

Отмечаются эпизоды существенного снижения/повышения АД относительно средних дневных/ночных значений, требующие внимания при назначении/модификации терапии.

В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что СМАД в диагностике АГ является дополнительной методикой. Диагноз АГ ставится на основании анамнеза, клинико-инструментально-лабораторных данных и последующей оценки суммарного сердечно-сосудистого риска.

Приведенные правила формирования типовых заключений прошли тестирование, но не претендуют на завершенность. Авторы будут признательны читателям за конструктивную критику и пожелания по их совершенствованию. В следующем издании типовых заключений мы планируем осветить опыт формирования заключений по результатам динамических исследований с помощью СМАД, проводимых в процессе лечения.

В Приложении вы найдете 20 примеров заключений по результатам СМАД, выполненных в соответствии с данными типовыми заключениями.

ПРИЛОЖЕНИЕ

B P L a b v. l. 3 a 0 5 0 8 / 0 8 / 2 0 0 5 ООО Петр Телегин, г.Нижний Новгород u u u. b p l a b. r u

МОНИКИ

РЕЗУЛЬТАТЫ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ

Монитор:

Ф.И.О.: Ami ID: ECKO1 ВР3400

Дом. а д р е с : Телефон:

Примечания: (Old ID: ECKOl)

Возраст: 30 Пол: ж Рост (см): Вес ( к г ) :

N ист. б.: Отд.: Хир.эн Палата:

Показания для п о с т а н о в к и монитора:

М о н и т о р и р о в а н и е н а ч а т о 20.12.2004 12:07 Общее в р е м я м о н и т о р и р о в а н и я : 24:46 Измерений всего 65, успешных 61, анализ проведен по 58, валидность Коррекция по р е з у л ь т а т а м т е с т о в ы х измерений не производилась.

–  –  –

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

1. Мониторирование проведено: в госпитальных условиях; с отсутствием обследований и процедур с выраженным прессогенным эффектом; с отсутствием двигательной активности.

На фоне заместительной терапии кортикостероидами (преднизолон).

С удовлетворительной переносимостью исследования в дневные и ночные часы.

Сон в ночные часы: удовлетворительный, в дневные часы: в период с 14.00 до 16.00.

Симптомы: нет.

2. Для проведения исследования применен аппарат BPLab с основным осциллометрическим методом, с наличием режима полного сохранения информации.

Интервал между измерениями 20 мин днем и 40 мин ночью.

Манжета: средняя взрослая, на левой руке.

Контрольные измерения: хорошее совпадение с данными клинического АД, не требующее коррекции программными средствами, пальпаторно не выявлена существенная нерегулярность периферического пульса.

3. Анализ проведен без учета эффекта «привыкания», С Н С определялась традиционным методом, редактирование данных оператором проводилось.

По данным режима полного сохранения информации выявлено незначительное число измерений АД на фоне нерегулярных пульсовых осцилляций в манжете.

По данным статобработки и расчета основных групп показателей.

В дневные часы: среднее значение АД = 97/63 мм рт. ст.

Показатели нагрузки давлением ИВСАД и ИВДАД в норме. Значения вариабельности АД в пределах нормы.

В ночные часы: средние значения АД в пределах нормы. Показатели нагрузки давлением ИВСАД и ИВДАД в норме. Значения вариабельности АД по значению STD повышены.

Суточный ритм АД: для САД выраженное нарушение суточного ритма по типу «недостаточная степень ночного снижения», для ДАД пограничное нарушение суточного ритма по типу «недостаточная степень ночного снижения».

Среднее суточное значение пульсового АД (ПАД 24) в пределах нормы.

4. Обращает на себя внимание: снижение АД до 75/41 мм рт. ст. во время дневного сна.

5. По данным СМАД на фоне заместительной кортикостероидной терапии артериальной гипертензии не зарегистрировано. В дневные часы регистрируется стойкая артериальная гипотония.

Syt И. H., 41 год.

Д-з: Коарктация аорты в типичном месте. Симптоматическая АГ.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

1. Мониторирование проведено:

в госпитальных условиях; с отсутствием обследований и процедур с выраженным прессогенным эффектом; с умеренной двигательной активностью.

На фоне антигипертензивной терапии (амловас).

С удовлетворительной переносимостью исследования в дневные и ночные часы.

Сон в ночные часы: удовлетворительный, в дневные часы: в период с 14.15 до

16.00 отдых без сна.

Симптомы: нет.

2. Для проведения исследования применен аппарат «Медиком-01» с основным осциллометрическим методом, без наличия режима полного сохранения информации. Интервал между измерениями 15 мин днем и 30 мин ночью.

Манжета: средняя взрослая, на левой руке.

Контрольные измерения: хорошее совпадение с данными клинического АД, не требующее коррекции программными средствами, пальпаторно не выявлена существенная нерегулярность периферического пульса.

3. Анализ проведен без учета эффекта «привыкания», С Н С определялась трад и ц и о н н ы м методом, редактирование данных оператором проводилось.

По данным статобработки и расчета основных групп показателей.

В дневные часы: средние значения САД повышены, средние значения ДАД в пределах нормы. Показатели нагрузки давлением по индексу времени ИВСАД и ИВДАД повышены. Значения вариабельности АД по показателю STD повышены.

В ночные часы: средние значения САД повышены, средние значения ДАД в пределах нормы. Показатели нагрузки давлением по индексу времени ИВСАД повышены, ИВДАД в пределах нормы. Значения вариабельности АД по показателю STD для САД повышены, для ДАД в пределах нормы.



Pages:   || 2 |
Похожие работы:

«ГЛАВА 4. ГЛАВА 4. ЧИБИСОВ Сергей Михайлович, доктор меС.М. Чибисов, Г.С. Катинас, М.В. Рагульская БИОРИТМЫ И КОСМОС дицинских наук, академик Русской секции МАН, академии Естествознания, профессор кафедры общей патологии и патологической физиологии РУДН. Автор 380 публикаций по актуальным проблемам космобиосферных связей, хронобиологии и хронопатологии сердечно-сосудистой системы. Член Международной организации «Биосфера и космос» (США) и Европейского общества хронобиологов. Заместитель...»

«У.Д.К.:631.523 (478) РОЛЬ ФИЗИОЛОГО-БИОХИМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В РАЗРАБОТКЕ СОВРЕМЕННЫХ НАПРАВЛЕНИЙ В ОБЛАСТИ СЕЛЕКЦИИ И ГЕНЕТИКИ РАСТЕНИЙ ГАЛИНА КОМАРОВА Государственный аграрный университет Молдовы Abstract. This article is presented the review of the specific scientific directions developed in Republic of Moldova for the period 1969 – 2010 years in genetics, breeding and biotechnology agricultural crops on the basis of the plant physiology and biochemistry key positions. Key words:...»

«Саратовский государственный университет им. Н. Г. Чернышевского БЮЛЛЕТЕНЬ БОТАНИЧЕСКОГО САДА САРАТОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА ВЫПУСК 10 Саратов Издательство Саратовского университета УДК 58 ББК 28.0Я43 Б63 Бюллетень Ботанического сада Саратовского государственного университета. – Саратов : Изд-во Сарат. ун-та, 2012. – Б63 Вып. 10. – 244 с. : ил. В 10-м выпуске «Бюллетеня Ботанического сада Саратовского государственного университета» опубликованы материалы научных исследований,...»

«Лекционный курс «Интегрированное управление водными ресурсами» Тема 2. Водные ресурсы и устойчивое развитие Материалы курса разработаны при участии и поддержке Центром «Содействие устойчивому развитию» Алматы Вода основной ресурс для выживания, достойной жизни и развития человечества Для человека вода является жизненно-необходимым ресурсом, удовлетворяя его физиологические, санитарно-гигиенические и хозяйственные потребности Организм человека состоит из воды на 63 -75 %. Сравнительно небольшой...»

«УСПЕХИ ФИЗИЧЕСКИХ НАУК ПОД РЕДАКЦИЕЙ э. в. ш польского том XXVII ВЫПУСК 1 ГОСУДАРСТВЕННОЕ ИЗДАТЕЛЬ^ I ТЕХН И КО ТЕОРЕТИЧЕСКОЙ ЛИТЕРАТУРЫ МОСКВА 1945 ЛЕНИНГРАД Адрес редакция: Месива, Орликов пер.,д. 3. i-м • ':' '•.-.·''' %t-i ПЕТР ПЕТРОВИЧ ЛАЗАРЕВ 1945 г. Т. XXVII. вып. 1 УСПЕХИ ФИЗИЧЕСКИХ НАУК ПЕТР ПЕТРОВИЧ ЛАЗАРЕВ (1878 — 1942) Э. В. Шпольский В лице скончавшегося 24 апреля 1942 г. академика Петра Петровича Лазарева советская наука понесла большую потерю. Выдающийся и разносторонний учгный—...»

«А г р о ф и з и к а 2012 № 3(7) Физические, физиологические и генетические основы биологической продуктивности почвенно-растительного комплекса в естественных и регулируемых условиях Посвящается памяти академика Евгения Ивановича Ермакова УДК 631.4:631.588:577.17.049:631.11 КРЕМНИЙСОДЕРЖАЩИЕ ХЕЛАТНЫЕ МИКРОУДОБРЕНИЯ В ПОВЫШЕНИИ УСТОЙЧИВОСТИ РАСТЕНИЙ К ДЕЙСТВИЮ СТРЕССОВЫХ ФАКТОРОВ Г. Г. Панова, Л. М. Аникина, Е. В. Канаш, О. Р. Удалова, Д. В. Шибанов ГНУ Агрофизический научно-исследовательский...»

«СОДЕРЖАНИЕ I. ЕСТЕСТВЕННЫЕ НАУКИ Киричек Галина Анатольевна О ПРИМЕНЕНИИ ДВУХФАКТОРНОГО ДИСПЕРСИОННОГО АНАЛИЗА (ANOVA) В ПРАКТИЧЕСКОЙ ДИДАКТИКЕ 9 II. СОЦИАЛЬНО-ГУМАНИТАРНЫЕ НАУКИ Горелик Виктор Владимирович Демешев Игорь Григорьевич ОПТИМИЗАЦИЯ ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ШКОЛЬНИКОВ В УСЛОВИЯХ АДАПТАЦИИ К ФИЗИЧЕСКИМ НАГРУЗКАМ 13 Кузнецова Ольга Александровна МАТЕМАТИЧЕСКИЕ МОДЕЛИ ТЕХНОЛОГИЙ ФОРМИРОВАНИЯ УПРАВЛЕНЧЕСКОЙ КОМПЕТЕНТНОСТИ 16 Нуркушева Ляззат Тулеевна Вишневская Елена...»

«К 70-ЛЕТИЮ СО ДНЯ ОСНОВАНИЯ МЕТОДА ЭЛЕКТРОИСКРОВОГО ЛЕГИРОВАНИЯ Человек всегда стремился к жизни в комфортных условиях, обеспечить которые мог прогресс в области создания и использования новых орудий труда. Около восьмисот тысяч лет тому назад было создано первое орудие труда – шелльское каменное рубило. Потребовались сотни тысяч лет, чтобы в результате проб и ошибок появились ашелльские орудия – овальные, круглые и утолщенные рубила. Затем прошли тысячелетия, и возникли мустьерские орудия –...»

«Книга Евгений Ильин. Пол и гендер скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! Пол и гендер Евгений Ильин Книга Евгений Ильин. Пол и гендер скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! Книга Евгений Ильин. Пол и гендер скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! Е. П. Ильин Пол и гендер Книга Евгений Ильин. Пол и гендер скачана с jokibook.ru заходите, у нас всегда много свежих книг! Предисловие Основой для этого издания послужила моя...»

«Саратовский государственный университет им. Н. Г. Чернышевского БЮЛЛЕТЕНЬ БОТАНИЧЕСКОГО САДА САРАТОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА ВЫПУСК 10 Саратов Издательство Саратовского университета УДК 58 ББК 28.0Я43 Б63 Бюллетень Ботанического сада Саратовского государственного университета. – Саратов : Изд-во Сарат. ун-та, 2012. – Б63 Вып. 10. – 244 с. : ил. В 10-м выпуске «Бюллетеня Ботанического сада Саратовского государственного университета» опубликованы материалы научных исследований,...»

«doctor3.qxd 24.06.2005 16:30 Page 9 EX PROFESSO Dm ПРОФЕССИОНАЛЬНО Владимир КОЗЯВКИН, Олег КАЧМАР, Матильда БАБАДАГЛИ СИСТЕМА ИНТЕНСИВНОЙ НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ (по методу КОЗЯВКИНА) Вниманию читателей предлагается статья, посвященная методу Козявкина, — высокоэффективной технологии лечения паци ентов с детским церебральным параличом, остеохондрозом, последствиями черепно мозговых травм и органическими по ражениями центральной нервной системы. Этот метод был разработан более 15 лет...»

«Сергей Михайлович Гладков Умное сыроедение. Пища для тела, души и духа Энергия здоровья – «Сергей Гладков. Умное сыроедение»: Эксмо; Москва; 2013 ISBN 978-5-699-68514-1 Аннотация «Умное сыроедение» полезно для всех, кто хочет питаться здоровой и полноценной пищей. Книга будет востребована как начинающими сыроедами, так и опытными, уже столкнувшимися с рядом проблем. Автор развивает концепцию здорового питания, которая основана не на вере или слухах, а на точном знании физиологии человека. Он...»

«Евгений Павлович Ильин ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ПСИХОФИЗИОЛОГИЯ МУЖЧИНЫ И ЖЕНЩИНЫ (2003 г.) В данной книге рассмотрены физиологические, психические и социальные различия мужчин и женщин с учетом многочисленных отечественных и зарубежных исследований. Содержание Об авторе Предисловие Введение Глава 1. Биологические аспекты половой дифференциации 1.1. Биологические механизмы половой дифференциации 1.2. Целесообразность и биологическое предназначение наличия в природе двух полов 1.3. Морфологические...»

«Выпуск 2 2014 (499) 755 50 9 http://mir-nauki.com УДК 8: 215: 37.0 Статья носит дискуссионный характер. Мнение редакции может не совпадать с мнением автора. Холманский Александр Сергеевич Всероссийский научно-исследовательский институт электрификации сельского хозяйства Россия, Москва Старший научный сотрудник Доктор химических наук, профессор E-Mail: allexhol@ya.ru Реальная духовность Аннотация: Реальная духовность отождествлена с творческими способностями человека. Это согласуется с...»

«Межфакультетский курс: Мозг, интеллект, поведение, язык: от животных до человека Думают ли животные? З.А.Зорина Лаб. физиологии и генетики поведения кафедры ВНД биологического ф-та МГУ имени М.В. Ломоносова zorina_z.a@mail.ru Б.Д.Васильев Лекция 2 Информационные особенности интеллекта и сравнительно-анатомический парадокс. Биологическая и социальная роль интеллекта. Лекция 8 О.А.Филатова Киты и дельфины: нечеловеческий интеллект. Происхождение высших психических функций человека мышления, речи...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН РГП на ПХВ «ЗАПАДНО-КАЗАХСТАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ МАРАТА ОСПАНОВА» КАФЕДРА НОРМАЛЬНАЯ ФИЗИОЛОГИЯ Силлабус Дисциплина: физиология 1 Код дисциплины: 051301 Специальность: общая медицина Объем учебных часов: 162 ч. Курс: 2 семестр изучения: 3 Актобе 2014 Н БММУ 703-06-12. Силлабус. шінші басылым. Ф ЗКГМУ 703-06-12. Силлабус. Издание третье. Общие сведения о преподавателях: Руководитель кафедры к.м.н., доцент:...»

«И.А. Аршавский Ваш ребенок. У истоков здоровья Москва 199 Scan and layout by Victor Figurnov — Page 1 Профессор И.А. Аршавский: „Физиологически зрелый ребенок не только не может умереть, но он не может даже заболеть!!!” По данным исследований, на сегодняшний день в нашей стране 90 % всех новорож денных — физиологически незрелые. „.Проблема № 1 не сердечно сосудистая патология, не онкология, а именно фи зиологическая незрелость новорожденных. Если она будет решена, то снимается, в частности, и...»

«Дагестанский государственный университет Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования (ФГБОУ ВПО «ДГУ») Адрес: 367000, г. Махачкала, ул. Гаджиева, 43-а Телефон: (8722) 68-23-26. Факс: (8722) 68-23-26 E-mail: dgu@dgu.ru. Сайт: http://www.dgu.ru Ректор: Рабаданов Муртазали Хулатаевич Контактное лицо: Ашурбеков Назир Ашурбекович, e-mail: nashurb@mail.ru СТРУКТУРА НАУЧНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ Биологический факультет Кафедра ботаники Кафедра зоологии...»

«Тематика занятий по АКУШЕРСТВУ для субординаторов акушеровгинекологов на 2015-2016 учебный год 1. Организация медицинской помощи в родильном доме.2. Роды физиологические. Оценка состояния матери и плода во время родов. Интерпретация полученных результатов. Современные методы обезболивания родов.3. Роды физиологические. Роды в головном предлежании: течение и ведение. Контроль состояния родильницы в течение 2 часов после родов.4. Неправильные положения и предлежания плода. 5. Невынашивание...»

«Национальные российские рекомендации по применению методики холтеровского мониторирования в клинической практике (приняты на пленарном заседании Российского Национального Конгресса Кардиологов 27 сентября 2013, в г. Санкт-Петербург) Объединенная рабочая группа по подготовке рекомендаций Российского общества кардиологов Российского общества холтеровского (РКО), мониторирования и неинвазивной электрофизиологии (РОХМИНЭ), Российской ассоциации специалистов функциональной диагностики (РАСФД),...»







 
2016 www.nauka.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.