WWW.NAUKA.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Книги, издания, публикации
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |

«Аннотация В учебнике уделено внимание вопросам пропедевтики внутренних болезней и ее классическим методам исследования: субъективным (сбор анамнеза) и физикальным (общий и локальный ...»

-- [ Страница 1 ] --

Татьяна Сергеевна Рябова

Евгений Симонович Рысс

Владимир Яковлевич Плоткин

Владимир Игоревич Новиков

Виктор Иванович Амосов

Борис Георгиевич Лукичев

Сергей Иванович Рябов

Пропедевтика

внутренних болезней

Серия «Учебник для

медицинских вузов»

Текст предоставлен издательством

http://www.litres.ru/pages/biblio_book/?art=10263337

Пропедевтика внутренних болезней: СпецЛит; СанктПетербург; 2015

ISBN 978-5-299-00549-3



Аннотация

В учебнике уделено внимание вопросам пропедевтики

внутренних болезней и ее классическим методам исследования: субъективным (сбор анамнеза) и физикальным (общий и локальный осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация). Подробно изложены дополнительные методы исследования: лабораторные, инструментальные, современные методы лучевой диагностики. Подчеркнута значимость знания этиологии и механизмов возникновения выявленных признаков, что позволяет затем диагностировать конкретную нозологическую форму. Широко освещены основные клинические синдромы и заболевания внутренних органов.

Изложение материала представлено в методической последовательности по системам.

Настоящее издание учебника предназначено для студентов III курса медицинских вузов, изучающим пропедевтику внутренних болезней, а также может быть полезно студентам старших курсов и практикующим врачам.

Содержание Условные сокращения 9 Предисловие 16 Введение 19 Отечественная терапевтическая школа 24 Глава 1. Методы клинического 34 обследования больного

1.1. Субъективное обследование 37 1.1.1. Жалобы пациента 37 1.1.2. Анамнез болезни 40 Порядок сбора анамнеза 41 1.1.3. История настоящего 44 заболевания 1.1.4. История жизни больного 46 1.1.5. Опрос по системам и органам 51 1.1.6. Общие правила сбора анамнеза 53

1.2. Физикальные методы исследования 55 1.2.1. Осмотр больного 56 Положение больного 58 Состояние сознания 60 Выражение лица 62 Телосложение 64 Кожа и слизистые оболочки 68 Отеки 76 Лимфатические узлы 77 Щитовидная железа 79 Позвоночник и его деформации 80 Суставы 81 1.2.2. Антропометрия и термометрия 85 1.2.3. Метод пальпации 94 1.2.4. Метод перкуссии 95 1.2.5. Метод аускультации 105

1.3.Современные методы лучевой 110 диагностики 1.3.1. Традиционная 113 рентгенодиагностика 1.3.2. Рентгеновская компьютерная 114 томография 1.3.3. Магнитно-резонансная 119 томография 1.3.4. Ультразвуковая диагностика 122 1.3.5. Радионуклидная диагностика 125 1.3.6. Термография 129 1.3.7. Интервенционная радиология 129 Глава 2. Сердечно-сосудистая система 133

2.1. Расспрос больного с заболеванием 134 сердечно-сосудистой системы

2.2. Физикальные методы исследования 140 2.2.1. Осмотр больного 140 2.2.2. Пальпация 141 Пальпация области сердца 150 2.2.3. Перкуссия сердца 156 2.2.4. Аускультация сердца 166 Измерение артериального давления 202

2.3. Инструментальные методы 212 исследования сердца 2.3.1. Электрокардиография 212 Признаки гипертрофии миокарда 222 Нарушения внутрижелудочковой 226 проводимости ЭКГ при нарушениях сердечного 230 ритма ЭКГ-изменения при нарушениях 234 коронарного кровообращения 2.3.2. Эхокардиография 238 Методика исследования 239 Количественная оценка 252 эхокардиограммы Эхокардиография в диагностике 255 клапанных пороков сердца Эхокардиография в диагностике 264 ишемической болезни сердца

2.4. Основные клинические синдромы 271 при заболеваниях сердечно-сосудистой системы 2.4.1. Синдром острой коронарной 271 недостаточности 2.4.2. Синдром артериальной 272 гипертонии 2.4.3. Синдром кардиомегалии 275 2.4.4. Синдром гипертензии малого 276 круга кровообращения 2.4.5. Хроническое легочное сердце 276 2.4.6. Синдром недостаточности 276 кровообращения Сердечная недостаточность 277 Конец ознакомительного фрагмента. 294 Владимир Новиков, Евгений Рысс, Татьяна Рябова, Сергей Рябов, Борис Лукичев, Виктор Амосов, Владимир Плоткин Пропедевтика внутренних болезней © ООО «Издательство „СпецЛит“», 2015 Условные сокращения А/Г – альбумино-глобулиновый АВ – атриовентрикулярный АД – артериальное давление АДГ – антидиуретический гормон АКТГ – адренокортикотропный гормон АЛТ – аланиновая трансаминаза АН – аортальная недостаточность АНП – атриальный натрийуретический пептид АПФ – ангиотензин-превращающий фермент АРП – активность ренина плазмы АС – аортальный стеноз АСТ – аспарагиновая трансаминаза АТФ – аденозинтрифосфат БКП – базальная кислотная продукция БЛН – блокада левой ножки БМ – базальная мембрана БПН – блокада правой ножки ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГАМК – гамма-аминомасляная кислота ГБ – гипертоническая болезнь ГГК – гипергликемический коэффициент ГИА – гистологический индекс активности ГКП – гистамин-кислотная продукция ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка ГН – гломерулонефрит ГПЖ – гипертрофия правого желудочка ГУ – гиппуран ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ДАД – диастолическое артериальное давление ДЗЛЖ – давление заклинивания левого желудочка ДЛА – давление в легочной артерии ДН – дыхательная недостаточность ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота ДО – дыхательный объем ДСГ – динамическая сцинтиграфия ДФА – дифениламиновая реакция ЖЕЛ – жизненная емкость легких ЖКБ – желчнокаменная болезнь ИБС – ишемическая болезнь сердца ИК – иммунный комплекс ИЛС – индекс локальной сократимости ИМ – инфаркт миокарда ИЭ – инфекционный эндокардит КДО – конечный диастолический объем КДРЛЖ – конечный диастолический размер левого желудочка ККС – калликреин-кининовая система КОД – коллоидно-осмотическое (онкотическое) давление КП – кислотная продукция КСО – конечный систолический объем КТ – компьютерная томография КФК – креатинфосфокиназа ЛА – легочная артерия ЛГ – лютеинизирующий гормон ЛДГ – лактатдегидрогеназа ЛЖ – левый желудочек МА – мерцательная аритмия МАК – мембраноатакующий комплекс МЖП – межжелудочковая перегородка МКБ – Международная классификация болезней МКП – максимальная кислотная продукция МН – митральная недостаточность МО – минутный объем МОД – минутный объем дыхания МОК – Международная организация кардиологов МР – магнитно-резонансный МРТ – магнитно-резонансная томография МС – митральный стеноз МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография ОГН – острый гломерулонефрит ОД – объем дыхания ОКН – острая коронарная недостаточность ОПН – острая почечная недостаточность ОРВИ – острая респираторная вирусная инфекция ОРЗ – острое респираторное заболевание ОТ – окружность талии ОЦК – объем циркулирующей крови ПАГ – парааминогиппуровая кислота ПГК – постгликемический коэффициент ПЖ – правый желудочек ПКП – пентагастрин-кислотная продукция ПП – правое предсердие ПЭ – печеночная энцефалопатия РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система РЖ – рак желудка РКТ – рентгеновская компьютерная томография РНК – рибонуклеиновая кислота РОвд – резервный объем вдоха РОвыд – резервный объем выдоха РФП – радиофармацевтический препарат РЭС – ретикулоэндотелиальная система САД – систолическое артериальное давление СВ – сердечный выброс СД – сахарный диабет СКП – стимулированная кислотная продукция СМ – синдром мальабсорбции СН – сердечная недостаточность СОЭ – скорость оседания эритроцитов СПбГМУ – Санкт-Петербугский государственный медицинский университет СПИД – синдром приобретенного иммунного дефицита СРК – синдром раздраженного кишечника ТРГ – тиреотропин-рилизинг гормон ТТГ – тиреотропный гормон УЗ – ультразвуковой УЗД – ультразвуковая диагностика УЗИ – ультразвуковое исследование УО – ударный объем ФВ – фракция выброса ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка ф. к. – функциональный класс ФКГ – фонокардиограмма ФРП – функциональный резерв почки ФСГ – фолликулостимулирующий гормон ХБХ – хронический бескаменный холецистит ХГ – хронический гастрит ХГН – хронический гломерулонефрит ХНК – хронический неязвенный колит ХПН – хроническая почечная недостаточность ХСН – хроническая сердечная недостаточность ХЭ – хронический энтерит ЦНС – центральная нервная система ЧД – частота дыхания ЧЛК – чашечно-лоханочный комплекс ЧП – чреспищеводный ЧСС – частота сердечных сокращений ЭВМ – электронно-вычислительная машина ЭДТА – этилендиаминтетрауксусная кислота ЭКГ – электрокардиография (-грамма) ЭПК – эффективный почечный кровоток ЭРХПГ – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография ЭФГДС – эзофагогастродуоденоскопия ЭхоКГ – эхокардиография (-грамма) ЭЭГ – элетроэнцефалограмма ЯБ – язвенная болезнь BK – бактерия коха CРБ – С-реактивный белок ECM – экстрацеллюлярный матрикс HAV – вирус гепатита А HbcAg – сердцевидный антиген HbeAg – антиген инфекционности HBV – вирус гепатита B HbsAg – поверхностный антиген HCV – вирус гепатита C HDV – вирус гепатита D HEV – вирус гепатита E HP – Helicobacter pylori Ig – иммуноглобулин PCR-реакция – полимеразная цепная реакция TBM – базальная мембрана канальцев TLRs – Toll-like рецепторы TmG – максимальная реабсорбция глюкозы Предисловие Учебник «Пропедевтика внутренних болезней»

предназначен для студентов III курса. Он знакомит с правилами поведения и общения врача с больным человеком. В книге изложены общие принципы обследования пациентов, рассмотрены основные симптомы и синдромы, представлены методы постановки диагноза.

На кафедре пропедевтики внутренних болезней студент получает знания по общим навыкам обследования и общения с больными, которые используются в обучении на кафедрах более старших курсов, а также в дальнейшей практической работе.

Дисциплина называется «пропедевтика внутренних болезней» (но не «пропедевтическая терапия»), так как все кафедры, которые в процессе эволюции медицинских знаний отделились от кафедры внутренних болезней, используют полученные на III курсе знания. При изучении данного предмета студент должен освоить не только основные методы обследования больного, ему необходимо научиться осмысливать полученные данные и на их основании делать вывод о возможных вариантах диагноза, дополняя лабораторными и инструментальными методами диагностики, и далее уже назначать соответствующее лечение.

На III курсе впервые происходит совмещение полученных ранее теоретических знаний с практическими навыками. Этот процесс осмысления многим студентам дается очень трудно. Однако необходимо помнить, что клиническое мышление является важным этапом формирования врача.

В написании отдельных глав книги приняли участие профессора кафедры пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И. П. Павлова Е. С.

Рысс и Б. Г. Лукичев.

Авторами учтен большой опыт кафедры в преподавании данного предмета, поэтому они надеются, что учебник будет оценен как преподавательским составом, так и студентами учебных заведений.

Вопросы лабораторных методов исследования в книге не рассмотрены, так как они изучаются на отдельной кафедре (курсе) согласно существующей программе. При изложении данных частей диагностики по мере необходимости приводятся сведения о лабораторных исследованиях, поскольку они помогают установить диагноз. Вопросы инструментальной диагностики рассмотрены более детально, иначе студент III курса не сможет сориентироваться при изложении вопросов частной патологии.

Авторы надеются, что весь материал изложен ясным и доступным для студентов III курса языком, а фактический материал полностью соответствует существующей программе Министерства здравоохранения РФ. Все пожелания и замечания будут встречены авторами с признательностью.

С. И. Рябов, заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней СПбГМУ им. акад. И. П.

Павлова (с 1970 по 2001 г.), академик Российской академии естественных наук, почетный доктор Гданьской медицинской академии (Польша), доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РФ Введение На III курсе студенты медицинских вузов впервые приходят в клиники, и их первое знакомство с больными происходит на кафедрах терапии и хирургии.

Терапия (греч. therapeia – лечение) – раздел медицины, посвященный изучению и лечению патологии внутренних органов консервативными (безоперационными) методами.

Терапия как наука зарождается в Древние века.

Уже в письменных памятниках того времени имеются первые сведения о строении человеческого тела и указания о способах лечения тех или иных болезней. Так, в папирусе врача Имготепа, относящемся к 4000 г. до н. э., содержится информация о том, что кровь и воздух играют первостепенную роль в жизненных процессах. Сердце считалось центром сосудистой системы, и поэтому как главный жизненный орган его не трогали при бальзамировании. Имеются памятники китайской медицины (2500 г. до н. э.), свидетельствующие о распознавании болезни китайскими врачами по пульсу.

Большого расцвета медицинская наука достигает в античном мире. Достаточно напомнить строку Гомера: «Сотни воителей стоит один врачеватель искусный». Тогда же создаются первые медицинские школы. Наибольшей популярностью пользовалась косская школа, созданная Гиппократом 25 веков назад.

Взгляды Гиппократа существовали в течение нескольких веков, и в настоящее время сохранились некоторые образные понятия того времени. Так, сейчас существует выражение «facies hipocraticus», т. е. изменение выражения лица, которое наблюдается у тяжелых больных.

Поскольку лечение основывалось на многих чисто эмпирических наблюдениях при отсутствии достаточно твердых анатомических знаний, то наибольшее значение имела широта мышления и образования.

Поэтому многие медики того времени были и философами. Гиппократ указывал, что «врач-философ равен богу». При этом как в то время, так и в течение многих последующих веков хирурги не относились к врачам. Они считались цирюльниками и не допускались во врачебную касту. Поэтому, говоря об истории медицины, мы, по существу говорим об истории терапии в сегодняшнем понимании этого слова.

Такой философско-эмпирический подход к лечению болезней существовал до эпохи Возрождения, когда начинается быстрое накопление анатомических сведений, позволивших пересмотреть многие из существующих понятий (Леонардо да Винчи, Андрей Везалий). Наибольшее влияние на развитие медицинской науки оказали работы Вильяма Гарвея, который в 1628 г. опубликовал свой труд о кровообращении. Однако прошло почти 1,5 столетия, прежде чем многие заболевания, считавшиеся самостоятельными (водянка, одышка), стали связывать с патологией органов кровообращения. После открытия микроскопа морфологическое направление медицины получило еще большее распространение и достигло своей вершины в трудах Морганьи, Рокитанского, Вирхова.

Этот этап развития занял несколько столетий и позволил перейти от чисто эмпирического к анатомо-морфологическому пониманию болезни.

В XIX столетии начинают бурно развиваться химия и физиология. Поэтому вполне естественно, что с этого времени полученные сведения начинают использоваться в клинике внутренних болезней как для диагностики заболеваний, так и для разработки новых методов лечения. В результате работ Эрлиха зарождается новая отрасль – химиотерапия. В конце XIX в. активно развивается физиологическое направление в медицине. Предыстория этих исследований берет начало в Древней Греции, когда после эпидемии чумы в Афинах было отмечено, что лица, переболевшие этим заболеванием, могли ухаживать за больными и повторно не заболевали. В 1798 г. англичанин Эдуард Дженнер заявил о возможности создания искусственной невосприимчивости к натуральной оспе путем вакцинации – заражая человека возбудителем менее опасной коровьей оспы. На сегодняшний день показано, что это связано с наличием редко встречающегося перекрестного иммунитета. Однако сам Дженнер это явление объяснить не мог, он взял его из практики, обратив внимание, что доярки, часто болеющие коровьей оспой, в дальнейшем не заболевали натуральной (человеческой) оспой. Этим феноменом заинтересовался Луи Пастер (1822–1895 гг.), который показал, что имеет место ослабление микробов. На основании данного принципа им разработана прививка от бешенства. Однако современное представление о механизмах иммунитета разработал И. И. Мечников, который занимался проблемами фагоцитоза (клеточный иммунитет), и П. Эрлих – создатель теории гуморального иммунитета. За свои работы в 1908 г. они оба были удостоены Нобелевской премии.

Такой функционально-физиологический подход к разрешению основных аспектов внутренней медицины продолжается и в настоящее время, однако наиболее бурно развиваются биология и генетика. Использование полученных при этом сведений позволило пересмотреть многие из наших знаний по терапии.

Так, совершенно по-новому сейчас разбираются многие наследственные заболевания. Накопленные медицинские знания способствуют прогнозированию и предупреждению некоторых заболеваний. Приведем пример: различные гемоглобинопатии (т. е. неполноценность глобина, приводящая к патологии всей молекулы гемоглобина) встречаются почти у 40 млн человек на земном шаре. Заранее зная об имеющемся заболевании у родителей, можно предсказать судьбу их будущих детей. А следовательно, и предотвратить болезнь. Таким образом, современные знания генетики уже служат целям практической медицины. Поэтому для современного врача-интерниста необходимы хорошие и твердые знания по таким теоретическим дисциплинам, как биохимия, физиология, генетика и др. Знаний одной анатомии уже недостаточно. В связи с этим к изучению терапии студенты приступают только после ознакомления с указанными дисциплинами.

Отечественная терапевтическая школа Основоположниками русской школы терапевтов принято считать профессоров Московского университета С. Г. Зыбелина и Ф. Г. Политковского, которые заведовали кафедрой практической медицины (XVIII в.).

Матвей Яковлевич Мудров, живший в конце XVIII – начале XIX в., был их учеником и прямым продолжателем дела. Придавая знаниям смежных дисциплин – физики, химии и т. д. большое значение, М. Я. Мудров всегда помнил, что основным объектом врачебной науки является живой человек. Поэтому он уделял большое внимание разработке системы детального опроса и осмотра больного с учетом его индивидуальных свойств. Мудров придерживался системы подробного осмотра больного, учитывая анатомические знания того времени. Большое внимание он придавал исследованию пульса, выделяя кризисный и симптоматичный варианты. Им же исследованы и описаны более тринадцати различных форм аритмий. Значительным достижением Мудрова явилось введение новой классификации болезней. В основу ее автор положил два основных принципа – физиологический (повышенная или пониженная раздражительность органов) и анатомический. М. Я. Мудров впервые четко сформулировал положение о необходимости лечения больного, а не болезни.

Заслугой Мудрова является также введение подробной истории болезни. По существу, он первый уделил внимание правилам написания истории болезни в сегодняшнем понимании слова. Велика роль Мудрова как педагога. Заведуя кафедрой в Московском университете, он воспитал целое поколение русских врачей. Неоспорим вклад ученого в развитие военной медицины и эпидемиологии. Он был истинным патриотом. После Отечественной войны 1812 г. им на собственные средства выстроен клинический институт и открыт факультет при университете.

Необходимо упомянуть о И. Е. Дядьковском и Г.

И. Сокольском, активная врачебная деятельность которых протекала в первой половине XIX в. Г. И. Сокольский вошел в историю медицины как замечательный исследователь болезней сердца. Полностью восприняв методы физикального обследования больных

– аускультацию и перкуссию, он выявлял изменения размеров сердца и динамику шумовых явлений. С его именем связано изучение ревматического поражения сердца.

Г. А. Захарьин (1829–1897 гг.) вошел в историю как педагог, уделявший большое внимание физиологическим методам исследования сердца. Им впервые было описано сифилитическое поражение сердца.

Среди представителей московской терапевтической школы XX в. следует упомянуть С. П. Виноградова, который активно занимался изучением болезней сердца и впервые предложил строгое соблюдение режима при инфаркте миокарда. Имя М. С. Вовси в истории медицины связано с изучением патологии почек. Его монография по этому вопросу с интересом воспринимается и современными врачами. Следующая крупная фигура – А. Л. Мясников, являясь воспитанником ленинградской школы, большую часть жизни провел в Москве, уделяя значительное внимание изучению болезней сердца – атеросклероза и гипертонической болезни.

Большим эрудитом и педагогом являлся Е. М. Тареев, в научные интересы которого входили изучение патологии печени, системные заболевания соединительной ткани и многое другое. Необходимо отметить, что Тареев – организатор и руководитель российских (в то время советских) нефрологов. Им была организована в Ленинграде первая учредительная конференция нефрологов, после чего такие съезды и конференции проводились при его жизни практически ежегодно.

Огромно влияние на развитие отечественной терапии Сергея Петровича Боткина. Являясь врачом широкого профиля, он придавал большое значение патофизиологической сущности болезни. Замечательный клиницист, он впервые ввел в лечебную практику лабораторные методы исследования. При руководимой С. П. Боткиным клинике создана большая исследовательская лаборатория, где некоторое время работал И. П. Павлов. Сложно найти отрасль терапии, где Боткин не оставил бы следа. Его замечательные лекции по сей день читаются с большим интересом. Выступая против узколокалистических концепций Вихрова, он пытался выявить зависимость течения болезни от окружающей среды. Показателен в этом отношении разбор С. П. Боткиным истории болезни пациентки с ювенильным хлорозом. Пытаясь подойти к этиопатогенезу заболеваний, он уделял большое внимание инфекционной сущности болезней. Так, на основании клинических данных им впервые была высказана мысль, что эпидемический гепатит является инфекционной болезнью. Признавая заслугу Боткина в этом отношении, мы называем эту патологию его именем (болезнь Боткина). Он считается основоположником военно-полевой терапии. Велика роль Боткина как педагога – он воспитал самую большую школу терапевтов в нашей стране.

С. П. Боткин родился в Москве, однако всю жизнь провел в Санкт-Петербурге. Он работал в Медико-хирургической академии, заведуя кафедрой факультетской терапии. Впоследствии большинство терапевтических кафедр в Санкт-Петербурге возглавили ученики Боткина. Так, в 1897 г. организован женский медицинский институт, где кафедрой терапии заведовал ученик С. П. Боткина – профессор М. М. Волков. Позднее на кафедру факультетской терапии был приглашен Г. Ф. Ланг – крупный кардиолог и организатор здравоохранения. Им впервые четко была разработана концепция гипертонической болезни, многие положения которой сохраняют свою актуальность до настоящего времени. Г. Ф. Ланг активно занимался изучением болезней системы крови и эндокринной системы.

Кафедрой госпитальной терапии в 1-м Ленинградском медицинском институте им. акад. И. П. Павлова в течение нескольких десятков лет заведовал М.

В. Черноруцкий, который значительное внимание уделял вопросам конституции, а его ученики – вопросам пульмонологии.

Кафедра пропедевтики внутренних болезней была организована в 1924 г. путем слияния двух небольших кафедр – диагностики и частной терапии, и с 1929 г.

в течение 30 лет ею заведовал М. Д. Тушинский. Человек большой клинической эрудиции, он активно занимался различными вопросами внутренней патологии

– от инфекционных болезней до заболеваний системы крови. Глубокие наблюдения Тушинского нашли отражение в описании ряда симптомов (симптом Битторфа – Тушинского и др.) патологии внутренних органов.

Изучение терапии начинается на кафедре пропедевтики внутренних болезней. Пропедевтика и семиотика являются основными составными частями диагностики.

Пропедевтика – от греч. propaideuo – подготовительный, вводный. Следовательно, первоначально студенты проходят вводный курс в терапию, изучают основные методы исследования больного. Поэтому в течение первого полугодия происходит ознакомление с правилами поведения у постели больного и методами его обследования. Первоначально это может показаться скучным и малоинтересным. Однако только освоив эти азы, можно заниматься чем-либо более сложным. Полученные знания понадобятся на протяжении последующего обучения в институте и в дальнейшей работе.

Семиотика – от греч. semeion – знак, признак. Под семиотикой в медицине подразумевается наука о признаках и симптомах. Каждая болезнь проявляется по-разному, т. е. симптомы заболеваний отличаются. Можно выделить общую семиотику – она рассматривает те признаки и свойства, которые должны быть оценены независимо от заболевания. Это общая характеристика больного, оценка лихорадки и т. д. Для патологий каждой системы характерны свои определенные симптомы. Поэтому необходимо изучить симптомы и отдельных патологических форм заболевания.

Диагноз – от греч. diagnosis – распознавание, определение. В медицине означает определение характера и существа болезни на основании полученных методов исследования. Студенты знакомятся с основными нозологическими формами болезней, получают представление о частной терапии.

Итак, на III курсе будут изучены диагностика, семиотика и основы частной терапии.

До 1924 г. преподавание терапии на III курсе велось на двух кафедрах – диагностики и частной терапии. В 1-м ЛМИ им. акад. И. П. Павлова кафедры в это время возглавляли профессора А. М. Левин и Н. Я. Чистович. С 1929 г. в течение 30 лет объединенной кафедрой руководил профессор М. Д. Тушинский.

На IV курсе студенты попадают на кафедру факультетской терапии, где занимаются изучением основных вариантов течения болезни. Получив пациента, они разбирают причины развития, проявления и методы лечения болезни, пишут историю болезни.

На V курсе студенты занимаются на кафедре госпитальной терапии – изучают варианты течения различных заболеваний, анализируют исходы заболевания в зависимости от применяемых методов лечения.

Здесь станет понятно, что варианты течения заболевания, описанные в учебниках, встречаются относительно редко, и необходимо развивать клиническое и аналитическое мышление, чтобы правильно лечить больного.

В связи с накоплением новых знаний терапия все больше распадается на отдельные составные части.

Началось это в эру великих микробиологических открытий, когда Р. Кох доказал инфекционную сущность сначала сибирской язвы, а затем и туберкулеза. Это потребовало изоляции бациллоносителей от других больных. Появились специалисты-инфекционисты, затем фтизиатры, из терапии достаточно рано выделились и специалисты, занимающиеся диагностикой и лечением нервных болезней. Такая дифференциация продолжается и в настоящий момент:

из терапии выделились специалисты по заболеваниям сердца (кардиологи), легких (пульмонологи), почек (нефрологи) и желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерологи). Эта тенденция является прогрессивной, и необходимо помнить, что любой специалист должен первоначально детально познакомиться с основами общей терапии, поработать по этой специальности 2– 3 года, и только затем думать об узкой специализации.

При изучении терапии студенты получают знания об основных навыках обследования больного, используемых в других клиниках, прежде всего в хирургии. В связи с этим знакомство с болезнями человека начинается именно с терапии. Она – основа всей медицины, и только изучив терапию, возможно стать специалистом другого профиля. Поэтому вне зависимости от того, кем хочет быть студент – терапевтом, акушером или окулистом, – необходимо в первую очередь познакомиться с основными приемами обследования больного, научиться рассуждать, обсуждать совокупность симптомов (т. е. мыслить клинически) и только затем уже специализироваться в узкой области. Еще один аспект связи терапии с другими специальностями – зависимость патологии других органов от патологии внутренних органов. Это можно проследить на примере связи ангины с ревматизмом. У больного ангиной часто развивается поражение суставов и сердца. Лор-врач должен знать об этом и при малейшем подозрении связаться с терапевтом. Другой пример – ряд заболеваний крови (лейкозы) впервые проявляется ( /3 случаев) поражением полости рта, поэтому пациенты обращаются к врачу-стоматологу, который должен знать о таких вариантах и вовремя их распознать. В противном случае он применит неправильное лечение, и больной может погибнуть. Существует множество других примеров. Но и этого достаточно, чтобы понять: изучение терапии необходимо врачам всех специальностей.

Глава 1. Методы клинического обследования больного Основным методом распознавания болезней до сегодняшнего дня продолжает оставаться исследование больного при помощи наших органов чувств.

Однако на протяжении длительного периода исторического развития медицины арсенал диагностических методов значительно обогатился и продолжает обогащаться новыми возможностями, основанными на современных достижениях физики, химии и биологии (включая и молекулярную). Кроме методов, сближающих врача в исследовательской деятельности с представителями других областей естествознания, в его распоряжении имеется еще один метод, которым не обладает ни один естествоиспытатель. Врач имеет дело не с предметом мертвой природы, не с животным или растением, а с человеком. Поэтому он может исследовать больного не только как объект, но и как субъект, от которого можно получить важные для распознавания заболевания сведения о его самочувствии, тех или иных неприятных ощущениях, ходе развития заболевания, прежней патологии и т. д.

В связи с этим исследование больного разделяют на две части:

1) субъективное (расспрос), при котором пациент как живое и социальное существо рассматривается в качестве субъекта, дающего определенные сведения, используемые врачом с диагностической целью;

2) объективное, когда больной как объект изучается обычными, принятыми в естествознании методами.

При этом используют так называемые физические методы исследования, среди которых общий осмотр пациента и отдельных частей его тела занимают видное место.

Согласно определению С. П. Боткина, «болезнь не есть нечто особенное, самостоятельное, она представляет обычные явления жизни при условиях, невыгодных организму». Таким образом, будучи одной из форм жизни, болезнь так же текуча и изменчива, как сама жизнь. Болезнь имеет свою историю, прошлое, настоящее и будущее. Являясь «обычным явлением жизни», болезнь человека тесно переплетается с периодами его нормальной, здоровой жизни, причем они сменяют друг друга так же, как различные условия среды. Поэтому врач только тогда составит ясное представление о болезни обследуемого, когда он подробно ознакомится со всей жизнью пациента – от раннего детства до момента последнего обострения болезни.

Приведенное традиционное разделение процесса исследования больного на субъективное и объективное, а тем более противопоставление их друг другу, – неверно. В действительности выявляемые методом расспроса ощущения пациента, его переживания есть результат отражения в его сознании объективных процессов, происходящих в организме. От знаний и профессионального опыта врача зависит умение распознать по словесным жалобам больного эти объективные процессы.

Расспрос больного включает:

1) выяснение жалоб;

2) историю настоящего заболевания (anamnesis morbi – от греч. anamnesis – воспоминание, morbus – болезнь);

3) историю жизни больного (anamnesis vitae).

1.1. Субъективное обследование 1.1.1. Жалобы пациента Основные жалобы больного, заставившие его обратиться к врачу, составляют центральную часть анамнеза, и поэтому тщательное выяснение и уточнение их чрезвычайно важно.

Жалобы подразделяются на:

1) определенные (боли, кашель, рвота, лихорадка), связанные с очерченными анатомическими изменениями органов;

2) неопределенные, стертые (нездоровится, «не по себе»), свойственные длительно текущим хроническим заболеваниям;

3) невротические, со свойственной им гиперболизацией ощущений, избыточной яркостью и детализацией.

При выяснении жалоб никогда не следует спрашивать пациента, что у него болит. Хотя боль действительно является одной из наиболее частых жалоб и чаще других ощущений побуждает больного обратиться к врачу, во многих случаях она может вовсе отсутствовать. Поэтому наиболее правильно ставить вопрос: «На что вы жалуетесь?». Необходимо дать возможность пациенту свободно высказаться, и только затем с помощью дополнительных вопросов уточнить его жалобы. Характер процесса выявления жалоб должен достаточно быстро приобрести рамки откровенной, естественной беседы больного с врачом, в чем состоит искусство последнего, обусловленное опытом, самообладанием и терпением. Здесь нельзя довольствоваться только выяснением наличия у пациента того или иного ощущения – следует со всей тщательностью детализировать, уточнить характер этих жалоб. Прежде всего необходимо определить по возможности наиболее точную локализацию боли. Затем следует узнать о ее характере, а также с чем связано, по мнению больного, ее возникновение. Важно установить связь появления и исчезновения болевых ощущений с изменением той или иной физиологической системы, к которой пациент относит боль: с волнением (особенно отрицательного свойства), эмоциональным возбуждением (например, возникновение боли в области сердца или за грудиной на фоне физической работы или эмоций, сопровождающихся повышенными требованиями к сердечной мышце), движением (боль в суставах), приемом пищи (боль в эпигастрии после приема пищи, внизу живота после дефекации). Врач должен выяснить у больного продолжительность болевых ощущений и характер их проявления (приступообразные, постоянные, схваткообразные), интенсивность (сильные, легкопереносимые, нестерпимые – «удар кинжалом»). Необходимо определить характер самой боли (жгучая, колющая, рвущая, ноющая, острая, тупая, сдавливающая), а также ее распространение (иррадиация): например, при боли в сердце – распространение ее в левое плечо и руку при стенокардии, при боли в правом подреберье – в правое плечо и руку, под правую лопатку и т. д. Перечисленные особенности болевого синдрома носят название спектра болей. Кроме того, определенное значение имеют длительность болей и средства для их купирования (нитроглицерин – при стенокардии, сода – при болях под ложечкой и т. д.).

Таким образом уточняют и другие жалобы больного. Каждая из них должна быть всесторонне анамнестически изучена, чтобы характер ее не оставлял никаких неясных или недоуменных вопросов у исследующего. Нередко в ходе дальнейшего расспроса, а затем и физического исследования приходится вновь возвращаться к жалобам пациента, детализировать их в ином ключе, что должно найти отражение в истории болезни, где фиксируются жалобы больного.

1.1.2. Анамнез болезни Анамнез — это совокупность сведений, сообщаемых больным исследующему его врачу, которые используются для постановки диагноза и определения прогноза заболевания.

Процесс получения врачом анамнестических сведений называется собиранием, или сбором анамнеза.

Путем расспроса удается выявить у человека ощущения, исходящие из внутренних органов, которые И. М.

Сеченов назвал «темными ощущениями».

Крупнейший кардиолог XX в. Поль Уайт писал:

«Врач, который не может собрать хороший анамнез, и пациент, который не может его рассказать, – оба находятся в большой опасности: первый – от назначения, второй – от применения неудачного лечения».

Анамнез является своеобразной исповедью больного врачу. Поэтому крайне важно, чтобы пациент испытывал расположение и полное доверие к исследующему. Сбор анамнеза – это во многом искусство, которое неустанно совершенствуется по мере повышения квалификации врача и приобретения им опыта. Только в процессе собирания анамнеза врач имеет возможность оценить интеллект, характерологические особенности больного, особенности его психической сферы. Все это накладывает весомый отпечаток на изложение пациентом его ощущений, анализ которых столь необходим исследующему врачу.

Сбор анамнеза должен производиться по определенному плану. Для правильной постановки необходимых вопросов в должной последовательности требуется врачебный опыт. Однако общие принципы сбора анамнеза могут быть усвоены и начинающими.

Порядок сбора анамнеза

1. История настоящего заболевания (anamnesis morbi) – подробное описание развития заболевания с самого начала, а не только последнего его обострения (не ограничиваясь перечислением дат обращения к врачу и указанием поставленных диагнозов).

2. История жизни больного (anamnesis vitae):

а) биографические данные: место рождения, условия жизни в детстве, образование, начало трудовой деятельности, профессия, военная служба, местонахождение во время войны;

б) перечисление заболеваний: подобных данному, заболеваний в детстве, в зрелом возрасте, заболеваний военного времени (алиментарная дистрофия, цинга, ранения, контузии), венерических, гинекологических заболеваний, психических травм, эпиданамнез;

в) хронические интоксикации (курение, алкоголь, наркотики);

г) аллергологический анамнез – выяснение информации о наличии в прошлом у больного, а также у его близких родственников аллергических реакций на пищевые продукты, лекарственные препараты, парфюмерные изделия, цветочную пыльцу, производственную пыль, различные запахи и т. п. Спектр аллергических реакций может быть достаточно широк – от вазомоторного ринита, крапивницы, отека Квинке до анафилактического шока;

д) опрос о родственниках (информация о наследственности и предрасположенности к заболеваниям, подобным данному);

е) семейно-половой анамнез: менструации (правильность, длительность, обильность), половая жизнь, женитьба (замужество), беременность, роды, аборты;

ж) социально-бытовой анамнез: условия труда в последнее время (гигиенические условия, характер работы), пребывание в отпуске; жилищные условия (количество комнат, этаж, отопление); регулярность, качественная характеристика питания;

з) страховой анамнез: частота пользования листком нетрудоспособности, наличие группы инвалидности, с какого времени пациент имеет листок нетрудоспособности в настоящее время.

3. Опрос по системам и органам (status functionalis).

Важно помнить, что сбор анамнеза – это активный метод исследования, в реализации которого решающую, ведущую роль играет врач. Анамнез должен быть полным, исчерпывающим и строго систематизированным. Для того чтобы получить максимум информации и не упустить какие-либо важные детали, при собирании анамнеза заболевания необходимо придерживаться определенной, всегда одной и той же последовательности ведения расспроса. Умелым, осторожно и в деликатной форме проводимым расспросом врач должен расположить к себе пациента, заручиться его доверием. В значительной мере это достигается в тех случаях, когда больной ощущает участие врача в его судьбе и болезни, видит желание прийти к нему на помощь. По мнению многих клиницистов, для качественного сбора анамнеза наиболее важны первые 15–20 мин контакта врача с больным.

Г. А. Захарьин считал, что «сбор анамнеза требует много выдержки, такта, знаний и умений», а «умение нужно постоянно совершенствовать». По его словам, расспрос является полным в том случае, «если нечего добавить». Анамнез лишь вначале звучит как монолог пациента, а затем постепенно, при скрытой инициативе врача, незаметной для больного, он должен трансформироваться в заинтересованный дружеский диалог.

1.1.3. История настоящего заболевания История настоящего заболевания (anamnesis

morbi) – это весьма важный раздел анамнеза, создающий основу, фундамент для диагностической гипотезы. Схематически в нем можно выделить:

а) начало болезни (первые признаки и их причины по мнению больного);

б) течение – непрерывно прогрессирующее или прерывистое (со «светлыми» промежутками), рецидивирующее;

в) лечение, со слов пациента и по имеющимся у него медицинским документам (выпискам из историй болезней, медицинским справкам), объективно характеризующим течение и лечение заболевания;

г) причины последнего ухудшения (важные обстоятельства, жизненные ситуации).

Удается разграничить два типа сбора анамнеза.

Первый используется при острых заболеваниях (острая пневмония, острый инфаркт миокарда, острый гломерулонефрит и т. д.), начинающихся чаще всего внезапно, на фоне полного благополучия. При этом больному задают вопросы: с чего началось заболевание, не предшествовало ли ему какое-либо другое заболевание – простуда, ангина или ОРВИ, переутомление, физическая нагрузка, прием недоброкачественной пищи, в какой последовательности развивались различные признаки болезни; если последняя сопровождалась повышением температуры, то какова она была и каков характер ее нарастания. Необходимо выделить основные признаки заболевания: к примеру, лихорадка, кашель, головная боль, общее состояние, и далее по дням – до момента поступления в больницу – попытаться выяснить динамику основных симптомов, которые могут сохраняться или регрессировать.

Значительно сложнее второй тип сбора анамнеза, используемый при хронических заболеваниях, длящихся годами и десятилетиями. При этом следует определить ведущие начальные признаки заболевания (кашель, одышка, отеки, головные боли и т. д.) и в процессе сбора анамнеза попытаться выявить динамику этих симптомов за определенный период времени (год, несколько лет, десятилетия). Одновременно выясняется вопрос о присоединении новых симптомов. При этом в центре внимания врача находится течение болезни и эффективность лечения. Такой сбор анамнеза существенно дополняется имеющимися у больного медицинскими документами, расширяющими представления о характере и течении заболевания. Последнее ухудшение анализируется врачом более подробно, собирание анамнеза должно быть приближено к первому типу.

По качеству сбора анамнестических данных истории развития заболевания можно судить о квалификации врача, его профессиональных навыках, умении подойти к больному, способности разграничить главные и второстепенные, малозначимые сведения, характеризующие особенности патологии и ее течения в каждом конкретном случае.

1.1.4. История жизни больного История жизни больного, или, как ее иначе называют, медицинская биография, имеет исключительно важное значение не только для распознавания настоящего заболевания: именно она позволяет врачу выявить ряд индивидуальных особенностей данного человека, как приобретенных им в течение жизни, так и полученных по наследству, генетически обусловленных.

В большинстве случаев паспортная, или статистическая часть анамнеза, касающаяся фамилии, имени и отчества больного, его возраста и пола, национальности, профессии, адреса и т. д., имеет не только формально-статистическое значение – она бывает важна для диагностики. Даже путь поступления в стационар имеет значение («скорая помощь», плановая госпитализация), так как косвенно характеризует тяжесть состояния пациента. Знание точного (паспортного) возраста больного важно для сопоставления с тем впечатлением, которое получает врач от больного (биологический возраст): соответствует ли пациент действительному возрасту, выглядит значительно старше (сенильность, свойственная длительным хроническим или онкологическим заболеваниям, раннему атеросклерозу) или, напротив, имеется явное отставание в развитии.

Именно в анамнезе жизни четко прослеживаются влияние социальной среды и взаимоотношения больного с ней, отражающиеся на его здоровье. В этом аспекте анамнестически изучаются юношеские годы, выявляются условия быта, питания, учебы в период формирования, время начала трудовой деятельности, условия труда и быта в зрелом возрасте, жилищно-бытовые условия, имеющие непосредственное отношение к течению многих хронических заболеваний. Здесь же выясняются особенности питания, пищевые привычки. Учитываются моменты, связанные с Великой Отечественной войной, любыми экстремальными ситуациями, ранения, контузии, развитие патологии, связанной с блокадой Ленинграда (цинга, алиментарная дистрофия). При нахождении пациента в блокадном Ленинграде необходимо ориентировочно выяснить, какая из форм дистрофии имела место – отечная или кахектическая (больной «пух» или «сох» с голода). Перенесенные заболевания составляют специальный вопрос в анамнезе жизни.

Вначале расспрашивают о перенесенных в детстве заболеваниях (корь, скарлатина, дифтерия, коклюш и т. п.). Тот факт, что пациент в детстве много болел, может объяснить врачу ослабленность организма исследуемого, указать на пониженную его резистентность, большую подверженность к формированию впоследствии вторичного проявления иммунного дефицита (инфантилизм, моложавость), свойственные больным с некоторыми эндокринными заболеваниями (патология половых желез, гипофиза) или пациентам, с детства страдающим митральным пороком сердца (предполагается благоприятное воздействие на ткани хронической гипоксии).

Отдельно следует выяснить вопрос о перенесенных больным венерических заболеваниях, среди которых особое значение имеет сифилис. Требуется большой такт и вместе с тем настойчивость врача, постановка специальных вопросов, чтобы установить, не перенес ли пациент сифилис. Так, больного спрашивают, не было ли у него язвочки на половом члене, не лечился ли он когда-либо большими, «ударными» дозами антибиотиков, не было ли у него (если пациент – женщина) повторных выкидышей или мертворожденных детей.

При расспросе в анамнезе жизни выясняется профессия, которая в современных условиях относительно мало сказывается на возникновении заболевания и в большей мере отражается на его течении.

Сохраняют свое значение некоторые производственные факторы: химические (пары кислот и щелочей) и физические воздействия (запыленность помещений, гиподинамия). В условиях повсеместного нарушения большинства экологических норм данные факторы усиливают свое влияние на течение многих хронических заболеваний.

В настоящее время особое внимание при сборе анамнеза жизни необходимо уделять туберкулезу, который за последние годы резко активизировался, в том числе вновь появились активные формы – с бацилловыделением.

Важен вопрос о беспорядочных половых связях, который в наши дни все более актуален в связи с возможностью развития скрытых (латентных) уроинфекций (хламидиоз, микоплазмоз и др.).

При опросе о хронических интоксикациях, помимо курения и употребления алкоголя (возможны весьма токсичные его суррогаты), необходимо, но крайне сложно выявить скрытую наркоманию или токсикоманию, которые стали достаточно часто встречаться среди молодежи. Это далеко не просто и удается лишь врачам с большим опытом.

Особого внимания заслуживают анамнестические сведения о наследственности, предрасположенности – комплексе функциональных и морфологических особенностей организма, благоприятствующем возникновению заболевания и увеличивающем или уменьшающем устойчивость к ряду внешних условий. Такая предрасположенность при различных заболеваниях реализуется неодинаково. Она существует при бронхиальной астме, гипертонической болезни (ГБ), сахарном диабете, язвенной болезни. Наследственная предрасположенность в приблизительной форме выясняется с помощью опроса больного о здоровье родителей, сестер и братьев, дедушек и бабушек, близких родственников по восходящей линии (родных дядей и тетей).

При сборе анамнеза у женщин важен гинекологический аспект, который включает сведения о беременностях, числе абортов, характеристику месячных (длительность, обильность, наличие мажущих выделений в межменструальный период). Увеличенные размеры плода указывают на возможность сахарного диабета, а многолетняя полименорея может быть причиной развития железо-дефицитной анемии.

1.1.5. Опрос по системам и органам Врач проводит расспрос больного по отдельным физиологическим системам, т. е. выясняет, какие ощущения испытывает пациент от деятельности отдельных систем внутренних органов, начиная от центральной нервной системы и заканчивая костно-мышечной. Необходимо подчеркнуть, что в собранных врачом данных в этом разделе не может звучать фраза: «Жалоб со стороны той или иной системы нет».

Здесь важны как позитивные, так и негативные сведения. Примером может послужить расспрос о состоянии центральной нервной системы: «Сон нарушен, спит 4–5 ч, имеется бессонница, засыпает с трудом, в течение последних 5 лет регулярно прибегает к снотворному. Раздражителен, периодически отмечает головные боли в височной области, чаще во второй половине дня (по типу мигрени), на головокружения, шум в голове не жалуется. Наблюдается снижение памяти в течение последних 3–5 лет. Зрение нормально, слух несколько ослаблен на оба уха, изредка возникает шум в ушах».

Аналогичным образом собираются и регистрируются данные по всем органам и системам:

1) центральная нервная система – общая работоспособность, сон, бессонница, количество часов сна в сутки, головные боли, головокружения, галлюцинации, зрение и слух;

2) сердечно-сосудистая система – болевые ощущения в левой половине грудной клетки и за грудиной, их характер, иррадиация, длительность; с чем связаны, что помогает; сердцебиение, одышка, отеки, перебои;

3) система органов дыхания – боли в грудной клетке при дыхании, одышка, приступы удушья, кашель, характер мокроты, кровохарканье;



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |
 
Похожие работы:

«УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЭКОНОМИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» УДК 338.48(100) ГОРБЫЛЕВА ИРИНА АЛЕКСАНДРОВНА МЕЖДУНАРОДНЫЙ ТУРИЗМ: ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ И МЕХАНИЗМ РЕГУЛИРОВАНИЯ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук по специальности 08.00.14 — мировая экономика Минск, 20 Работа выполнена в УО «Белорусский государственный экономический университет» Научный руководитель Шмарловская Галина Александровна, доктор экономических наук, профессор,...»

«www.pwc.ru «И дым отечества нам сладок и приятен» Деофшоризация 3 марта 2014 года Налоговый семинар «В последнее время все больше и больше юридических лиц, созданных за рубежом американскими компаниями используют специальные механизмы, такие как создание «искусственного» ценообразования между материнской и дочерней компаниями, передачи прав на патенты, перемещение дохода в виде вознаграждения за управленческие услуги в низконалоговые юрисдикции, и другие аналогичные механизмы [.] для того,...»

«Бюллетень новых поступлений (август 2014 г.) Содержание 1. ЕСТЕСТВЕННЫЕ НАУКИ 1.1 Математика. Механика 1.2 Физика. Астрономия 1.3 Химия 1.4 Науки о Земле. Биология 2.1 Энергетика 2.1.1 Теплоэнергетика 2.2 Радиоэлектроника 2.2.1 Радиотехника 2.2.2 Электроника 2.2.4 Вычислительная техника. Оргтехника 2.3 Горное дело 2.4.1 Технология металлов 2.4.3 Обработка металлов 2.8 Транспорт 4. МЕДИЦИНА 5.1 Общественные науки в целом. Социология. Статистика. Демография 5.3 Экономика 5.4 Политика....»

«ИнстИтут космИческИх ИсследованИй РоссИйской академИИ наук Исследования Солнечной системы коСмИчеСкИе вехИ Материалы научной сессии, посвящённой 80-летию академика М. Я. Марова Четвёртый Международный симпозиум 3 по исследованию Солнечной системы 4M-S Под редакцией А. В. Захарова серия «механика, управление и информатика» москва УДК 523 ISSN 2075-6836 ББК 22. М Solar System Study: Some Milestones Proceedings Academician Mikhail Marov 80th anniversary session Forth Moscow Solar System Symposium,...»

«АНИСИМОВ АНАТОЛИЙ ИВАНОВИЧ 1. Шварцман П.Я., Анисимов А.И., 1970. Изучение потенциальных повреждений хромосом в зрелых сперматозоидах дрозофилы при действии этиленимина // XXII Герценовские чтения, Естествознание, Ленинград, ЛГПИ, стр. 134-136.2. Шварцман П.Я., Анисимов А.И., 1973. Изучение механизмов инактивации и мутагенеза при действии этиленимина на половые клетки Drosophila melanogaster // Сообщение I. Частота доминантных летальных мутаций при хранении обработанных сперматозоидов....»

«Муниципальное автономное дошкольное обраовательное учреждение «Детский сад «Малышок»г. Советский»Проект на тему: «Мир птиц.» в старшей группе компенсирующей направленности «Капелька» (5-6 лет) Выполнили: воспитатели старшей группа компенсирующей направленности «Капелька» Синицина Т.А. Пинаева Т.Г. 2015 год Актуальность: Важной составной частью всех экосистем планеты являются птицы. Роль птиц в природе Земли огромна. Птицы регулируют численность насекомых, распространяют семена растений, опыляют...»

«Составители: Мельников О.М. – директор техникума Попова Е.Н. заместитель директора по учебной работе Овчинникова О.Л. – заместитель директора по воспитательной работе Шешегова Н.В. – заместитель директора по научно-методической работе Бегунова С.Л. – главный бухгалтер Новикова Е.А. – заведующий отделением профессиональной подготовки Логинова Е.Е. – начальник отдела кадров Заикин М.А. – начальник центра информационных технологий Немтинова Е.А. – зав. заочным отделением Хабибрахманова Н.Г.. –...»

«1. Цели освоения дисциплины. В соответствии с ФГОСом целями освоения дисциплины «Материаловедение» являются приобретение студентами знаний об основных материалах, применяемых в машиностроении, методах управления их свойствами и рационального выбора материалов для деталей машин и инструмента. Изучение курса «Материаловедение» должно обеспечить решение следующих задач при подготовке бакалавров в области машиностроения: изучение зависимости между составом, свойствами и строением сплавов; изучение...»

«КОУ «Солнечная школа-интернат для обучающихся с ограниченными возможностями здоровья». Механизмы реализация компетентностного подхода в образовательном процессе. 2015 год.Составители: Е.В.Литвинова, заместитель директора по учебной работе Е.Т.Кычкина, методист М.В.Осинцева, учитель И.С.Сыргий, воспитатель Л.С.Шевченко, социальный педагог Механизмы реализация компетентностного подхода в образовательном процессе КОУ «Солнечная школа-интернат для обучающихся с ограниченными возможностями...»

«ТЕХНОЛОГИЯ ИЗГОТОВЛЕНИЯ ДЕТАЛЕЙ ИЗ ПОЛИСТИРОЛА МЕТОДОМ ЛИТЬЯ ПОД ДАВЛЕНИЕМ Филиппова Ирина Олеговна Владимирский государственный университет им. А. Г. и Н. Г. Столетовых THE TECHNOLOGY OF PRODUCTION OF THE DETAIL OF BRAND POLYSTYRENE CAST BY INJECTION MOLDING Filippova I. O. Vladimir state university. Лист ВЛГУ.240100.05.4.00 ПЗ Изм Лист № док. Подп. Дата ВВЕДЕНИЕ Полистирол – жсткий, хрупкий, аморфный полимер с высокой степенью оптического светопропускания, невысокой механической прочностью....»

«Мониторинг регуляторной среды – 27 октября 5 ноября 2014 года Подготовлен Институтом проблем естественных монополий (ИПЕМ) Исследования в областях железнодорожного транспорта, ТЭК и промышленности Тел.: +7 (495) 690-14-26, www.ipem.ru Президент и Правительство 27.10.2014. Опубликована методика оценки представителями референтных групп качества реализации механизмов открытости федеральными органами исполнительной власти. Ссылка 27.10.2014. Опубликована оценка реализации федеральными органами...»

«www.pwc.ru «И дым отечества нам сладок и приятен» Деофшоризация 17 февраля 2014 года Налоговый семинар «В последнее время все больше и больше юридических лиц, созданных за рубежом американскими компаниями используют специальные механизмы, такие как создание «искусственного» ценообразования между материнской и дочерней компаниями, передачи прав на патенты, перемещение дохода в виде вознаграждения за управленческие услуги в низконалоговые юрисдикции, и другие аналогичные механизмы [.] для того,...»

«УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ЭКОНОМИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» УДК 339.5:339.166.5(476) ДУДКО ЕКАТЕРИНА НИКОЛАЕВНА МЕЖДУНАРОДНАЯ ЛИЦЕНЗИОННАЯ ТОРГОВЛЯ: ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ И МЕХАНИЗМ РЕГУЛИРОВАНИЯ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата экономических наук по специальности 08.00.14 — мировая экономика Минск, 2015 Научная работа выполнена в УО «Белорусский государственный экономический университет» Научный руководитель Турбан Галина Владимировна, кандидат...»

«ГЕОФИЧЕСКИЙ ЦЕНТР РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ НАУК ЛАБОРАТОРИЯ ГЕОДИНАМИКИ 1995 г., Кавказ 2010 г., Железногорск 2005 г., Нижне-Канский массив 2012 г., Участок «Енисейский» Краснокаменск, ППГО 2007 г., Рудник Горлебен, Германия 2000 г., Ростовская АЭС 19932013 20 лет исследований О лаборатории безопасность, и общественности о вопросах, касающихся обращения с РАО и ОЯТ; Лаборатория геодинамики была создана в Геофизиг) организацию систем долговременного геодиначеском центре РАН в 1993 г. Инициировал ее...»

«АССОЦИАЦИЯ ИННОВАЦИОННЫХ РЕГИОНОВ РОССИИ (АИРР) СТРАТЕГИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ /ПРОЕКТ ДЛЯ ОБСУЖДЕНИЯ/ v18_2015-11-25 Миссия Обеспечить условия для инновационного развития регионов – членов АИРР путем реализации эффективной государственной и региональной политики, способствующей социально-экономическому развитию субъектов Российской Федерации. Предпосылки разработки стратегии Систематизация и Основополагающие каталогизация нормативные нормативных документы, документов, регулирующие регулирующих систему...»

«ПРОБЛЕМЫ ЭКСПЛУАТАЦИИ, РЕМОНТА И ДИАГНОСТИКИ ПОДВИЖНОГО СОСТАВА С.К. Каргапольцев Иркутский государственный университет путей сообщения, Иркутск, Россия РАСЧЕТ ОСТАТОЧНЫХ ДЕФОРМАЦИЙ ПОРОЖДАЕМЫХ ОБРАБОТКОЙ РЕЗАНИЕМ Рассмотрим методику расчета остаточных деформаций, обусловленных собственно процессом резания. Как и в предыдущих разделах, изложение материала построим на переходе от менее к более сложному. Остаточные деформации деталей, порожденные механической обработкой, как уже неоднократно...»

«Секция ФИЗИКОХИМИЯ КОМПОЗИЦИОННЫХ И НАНОСТРУКТУРНЫХ МАТЕРИАЛОВ МЕХАНИЗМ ПРЕВРАЩЕНИЙ Н-ГЕКСАНА НА ПОВЕРХНОСТИ ВЫСОКОКРЕМНИСТЫХ БИФУНКЦИОНАЛЬНЫХ КАТАЛИТИЧЕСКИХ СИСТЕМ Ga-ZSM-5 Игнатьев С.В., Пилипенко А.Ю., Рыбкин Я.А., Кузьмина Р.И. Саратовский государственный университет имени Н.Г. Чернышевского 410012, г. Саратов, Астраханская, 83 E-mail: ignatiev-s-v@yandex.ru На основании экспериментальных данных по продуктам превращений н-гексана на поверхности Ga-ZSM-5 [1-4], литературных данных о природе...»

«ДОНЕЦКАЯ НАРОДНАЯ РЕСПУБЛИКА ЗАКОН «О бухгалтерском учете и финансовой отчетности» Принят Народным Советом Председатель Донецкой Народной Республики Народного Совета 27 февраля 2015 года Донецкой Народной (Постановление №I-72П-НС) Республики А.Е. Пургин Раздел I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Статья 1. Цели и предмет Закона 1. Целями настоящего Закона являются установление единых требований к бухгалтерскому учету, в том числе бухгалтерской и финансовой отчетности, а также создание правового механизма...»

«Министерство общего и профессионального образования Ростовской области Отчет о работе государственного бюджетного профессионального образовательного учреждения Ростовской области «Таганрогский авиационный колледж имени В.М. Петлякова» в 2014-2015 учебном году Оглавление 1. Сохранение и развитие учебно-материальной базы 2. Состав педагогических кадров (преподавателей, мастеров) 3. Контингент студентов 4. Обеспечение механизма социального партнерства, трудоустройство выпускников 5. Организация...»

«2. Монреальский протокол 2.1 Предпосылки Научное подтверждение истощения озонового слоя побудило международное сообщество учредить механизм для сотрудничества по принятию мер для его защиты. Это было оформлено международным договором, называемым Венской конвенцией об охране озонового слоя, которая была одобрена и подписана 28 странами 22 марта 1985 года в Вене. В сентябре 1987 г. был подготовлен проект Монреальского протокола по веществам, разрушающим озоновый слой (см. табл. 3). Этот протокол...»







 
2016 www.nauka.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.