WWW.NAUKA.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Книги, издания, публикации
 

Pages:   || 2 |

«КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ МЕНИНГОКОККОВОЙ ИНФЕКЦИЕЙ Организации-разработчики: ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ, Общественная ...»

-- [ Страница 1 ] --

СОГЛАСОВАНО: УТВЕРЖДАЮ:

ГЛАВНЫЙ ВНЕШТАТНЫЙ СПЕЦИАЛИСТ ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ПРАВЛЕНИЯ

МИНЗДРАВА РОССИИ ПО ИНФЕКЦИОННЫМ МЕЖДУНАРОДНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ

БОЛЕЗНЯМ У ДЕТЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ЕВРО-АЗИАТСКОЕ ОБЩЕСТВО

АКАДЕМИК РАН, ПРОФЕССОР ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ» И

МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ



______________________Ю.В.ЛОБЗИН ОРГАНИЗАЦИИ «АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙИНФЕКЦИОНИСТОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА И

ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ»

______________________

___________________________Ю.В. ЛОБЗИН ____________________________201

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ МЕНИНГОКОККОВОЙ

ИНФЕКЦИЕЙ

Организации-разработчики:

ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ,

Общественная организация «Евроазиатское общество по инфекционным болезням», Общественная организация «Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (АВИСПО)

КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ МЕНИНГОКОККОВОЙ

ИНФЕКЦИЕЙ

Предисловие Разработан: ФГБУ НИИДИ ФМБА России Внесен: ФГБУ НИИДИ ФМБА России Принят и введен в действие: Утверждены на заседании Профильной комиссии 18 октября 2014г.

Дополнения утверждены на заседании Профильной комиссии 20 марта 2015г. и 9 октября 2015г.

Введен впервые: 2015г.

Код протокола 91500. 11. J06.9 01 - 2015 Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ 91500.

Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно «Основным положениям стандартизации здравоохранения»

Код класса протокола для нозологических форм (синдромов) принимает A39.0 – А39,9 значение от А00.0 до Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации МКБа для клинических ситуаций — в порядке их классифицирования Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до 99 Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ 2015 Кодирование вновь создающихся протоколов происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов ведения больных.

Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих.

Содержание

1. Область применения

2. Нормативные ссылки

3. Термины, определения и сокращения

4. Общие положения

4.1. Определения и понятия

4.2 Этиология и патогенез

4.3 Клиническая картина и классификация

4.4 Общие подходы к диагностике

4.5 Клиническая дифференциальная диагностика характера проявления синдрома

4.6 Эпидемиологическая диагностика

4.7 Лабораторная диагностика

4.8 Инструментальная диагностика

4.9 Специальная диагностика

4.10 Обоснование и формулировка диагноза

4.11 Лечение

4.12 Реабилитация

4.13 Диспансерное наблюдение

4.14 Общие подходы к профилактике

4.15 Организация оказания медицинской помощи больным

5. Характеристика требований

5.1 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная доврачебная медико-санитарная помощь) 5.1.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента 5.1.2 Требования к диагностике в амбулаторных условиях 5.1.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий 5.1.4 Требования к лечению в амбулаторных условиях 5.1.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях 5.1.6 Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условиях 5.1.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях 5.1.8 Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации 5.1.9 Требования к диетическим назначениям и ограничениям 5.1.10 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам 5.1.11 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола 5.1.12 Возможные исходы и их характеристика

5.2 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная врачебная медико-санитарная помощь, первичная специализированная медико-санитарная помощь) 5.2.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента 5.2.2 Требования к диагностике в амбулаторных условиях 5.2.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения





5.2.4 Требования к лечению в амбулаторных условиях диагностических мероприятий

5.2.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях 5.2.6 Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условиях 5.2.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях 5.2.8 Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации 5.2.9 Требования к диетическим назначениям и ограничениям 5.2.10 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам 5.2.11 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола 5.2.12 Возможные исходы и их характеристика

5.3 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная врачебная медикосанитарная помощь, первичная специализированная медико-санитарная помощь) 5.3.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента 5.3.2 Требования к диагностике в амбулаторных условиях 5.3.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий 5.3.4 Требования к лечению в амбулаторных условиях 5.3.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в амбулаторных условиях 5.3.6 Требования к лекарственной помощи в амбулаторных условиях 5.3.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в амбулаторных условиях 5.3.8 Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации 5.3.9 Требования к диетическим назначениям и ограничениям 5.3.10 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам 5.3.11 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола 5.1.12 Возможные исходы и их характеристика

5.4 Модель пациента (вид медицинской помощи: первичная врачебная медикосанитарная помощь, первичная специализированная медико-санитарная помощь) 5.4.1 Критерии и признаки, определяющие модель пациента 5.4.2 Требования к диагностике в условиях стационара 5.4.3 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий 5.4.4 Требования к лечению в условиях стационара 5.4.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в условиях стационара 5.4.6 Требования к лекарственной помощи в условиях стационара 5.4.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в условиях стационара 5.4.8 Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации 5.4.9Требования к диетическим назначениям и ограничениям 5.4.10 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам 5.4.11 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола 5.4.12 Возможные исходы и их характеристика

5.5. Модель пациента (вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь) 5.5.1.Критерии и признаки, определяющие модель пациента 5.5.2.Требования к диагностике в условиях стационара 5.5.3. Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения диагностических мероприятий 5.5.4. Требования к лечению в условиях стационара 5.5.5 Характеристика алгоритмов и особенностей выполнения немедикаментозной помощи в условиях стационара 5.5.6 Требования к лекарственной помощи в условиях стационара 5.5.7 Характеристика алгоритмов и особенностей применения лекарственных средств в условиях стационара 5.5.8 Требования к режиму труда, отдыха, лечению или реабилитации 5.5.9 Требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам 5.5.10 Правила изменения требований при выполнении протокола и прекращение действия протокола 5.5.11 Возможные исходы и их характеристика

6. Графическое, схематическое представления протокола ведения больных

7. Мониторинг протокола ведения больных

8. Экспертиза проекта протокола ведения больных

9. Библиография 10 Приложения Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным менингококковой инфекцией разработаны:

–  –  –

1. Область применения Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным менингококковой инфекцией предназначены для применения в медицинских организациях Российской Федерации.

2. Нормативные ссылки

В Протоколе использованы ссылки на следующие документы:

Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья • граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724);

Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об • обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;

Федеральный закон от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом • благополучии населения" (Собрание законодательства Российской Федерации, N 14, ст. 1650; 2002, N 1 (ч. I), ст. 2; 2003, N 2, ст. 167; N 27 (ч. I), ст. 2700; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 19, ст. 1752; 2006, N 1, ст. 10; 2007, N 1 (ч. I), ст. 21, 29; N 27, ст.

3213; N 46, ст. 5554; N 49, ст. 6070; 2008, N 24, ст. 2801; N 29 (ч. I), ст. 3418), Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012г. №521н “Об утверждении • Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями”, зарегистрирован в Минюсте РФ 10 июля 2012г., регистрационный №24867;

• Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 2 января 2012, регистрационный № 23010;

• Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный №18247;

• Приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 г. № 1629н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи»;

• ГОСТ Р 52600 -2006 «Протоколы ведения больных. Общие положения» (Приказ Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 05.12.2006 № 288);

• Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье (МКБ – 10);

• Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.2.2512-09 «Профилактика менингококковой инфекции»

• Приказ МЗ РФ от 23 декабря 1998 года N 375«О мерах по усиления эпидемиологического надзора и профилактики менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов»;

• Приложение №2к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.12.98 N 375 Методические указания по клинике, диагностике и лечению менингококковой инфекции;

3. Термины, определения и сокращения В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения:

Клинические рекомендации Нормативный документ системы стандартизации в (протокол лечения) оказания здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи детям медицинской помощи больному при определенном (Протокол) больным заболевании, с определенным синдромом или при менингококковой определенной клинической ситуации.

инфекцией

–  –  –

Исходы заболеваний Медицинские и биологические последствия заболевания.

Последствия (результаты) Исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.

–  –  –

Функция органа, ткани, Составляющее физиологический процесс свойство, клетки или группы клеток реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.

–  –  –

4. Общие положения Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным менингококковой инфекцией разработаны для решения следующих задач:

проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации;

установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики детей больных менингококковой инфекцией;

унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным детям менингококковой инфекцией;

обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации;

разработка стандартов медицинской помощи и обоснования затрат на ее оказание;

обоснования программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям;

проведения экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию;

выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного;

защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.

Область распространения настоящих клинических рекомендаций (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным менингококковой инфекцией — медицинские организации вне зависимости от их форм собственности.

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

Консенсус экспертов;

Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (Таблица 1):

Уровни Описание доказательс Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры 1++ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с 1+ низким риском систематических ошибок Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском 1систематических ошибок Высококачественные систематические обзоры исследований случайконтроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные 2+ исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким 2риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий

–  –  –

Методы, использованные для анализа доказательств:

обзоры опубликованных мета-анализов;

систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е.

по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств:

таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

консенсус экспертов.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 2) Сила Описание По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, A оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как 2++, B напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, C напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ D Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований, оцененных, как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs):

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:

При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались

Метод валидизации рекомендаций:

внешняя экспертная оценка;

внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Всероссийском Ежегодном Конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», Санкт-Петербург, 09-10 октября 2015г. Предварительная версия выставлена для широкого обсуждения на сайте www.niidi.ru, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций. Дополнения утверждены на заседании Профильной комиссии 20 марта 2015г Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Рабочая группа:

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Основные рекомендации:

Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Ведение протокола:

Ведение клинических рекомендаций (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным менингококковой инфекцией осуществляется ФГБУ НИИДИ ФМБА России Система ведения предусматривает взаимодействие со всеми медицинскими организациями, оказывающими медицинскую помощь детям при инфекционных заболеваниях.

4.1 Определения и понятия Менингококковая инфекция (А39.0 – А39.9 по МКБ-10) Менингококковая инфекция –– антропонозное заболевание, передающееся воздушнокапельным путем и протекающее в виде бактерионосительства, назофарингита, менингококкемии и гнойного менингита, реже - с поражением других органов и систем.

Структура заболеваемости:

- уровень общей заболеваемости в РФ в 2012 и 2013 гг. - 0,99 и 0,79 на 100 000 населения соответственно).

- уровень заболеваемости среди детей в возрасте до 14 лет - 4,66-4,43 на 100 тыс. детского населения.

Менингококконосительство – 40-43%, во время эпидемий – 70-100%.

Менингококковый назофарингит – 3-5% Менингококцемия – 36-43% Менингит – 10-25%.

Смешанная форма – 47-55%.

4.2 Этиология и патогенез Этиология: Возбудители менингококковой инфекции (МИ) - менингококки (Neisseria meningitidis), грам-отрицательные бактерии, относящиеся к диплококкам, принадлежат семейству Neisseriaceae, роду Neisseria и являются строгими аэробами, Антигенная структура менингококка включает капсульный полисахарид, липополисахарид, пили, белки наружной и внутренней мембран клеточной стенки. Менингококки нуждаются в высокопитательных средах, содержащих нативные белки или кровь животного происхождения. В соответствии с особенностями строения полисахаридной капсулы менингококки подразделяют на серогруппы: A, B, C, X, Y, Z, W-135, 29-Е, K, H, L, I.

Особое эпидемиологическое значение имеют менингококки серогрупп A, B, C, способные вызывать эпидемии. Другие серогруппы могут вызывать заболевания, но чаще выделяются из носоглотки носителей.

Патогенез. Входные ворота для менингококка – слизистые оболочки носо- и ротоглотки.

Менингококк попадает на слизистую носоглотки капельным путем (назофарингеальная стадия), где происходит его размножение. Благодаря наличию местного гуморального иммунитета происходит быстрая гибель возбудителя без развития каких-либо клинических проявлений; в ряде случаев менингококк может вегетировать, не причиняя вреда хозяину, формируя менингококконосительство.

В 10-15% случаев при снижении резистентности организма, дефиците секреторного Ig А внедрение менингококка приводит к воспалению слизистой оболочки носоглотки, вызывая развитие менингококкового назофарингита.

Менингококк может преодолевать гематоэнцефалический барьер и вызывать поражение мозговых оболочек и вещества мозга с развитием клинической картины гнойного менингита или менингоэнцефалита. Не исключается возможность проникновения возбудителя в оболочки мозга через решетчатую кость по лимфатическим путям и периневрально, однако это происходит в случае дефекта костей черепа или черепно-мозговой травмы.

Генерализация процесса сопровождается, наряду с бактериемией, выраженной эндотоксинемией. Ведущую роль в патогенезе тяжелых форм менингококковой инфекции играет системная воспалительная реакция организма, развивающаяся в ответ на бактериемию и токсинемию.

В результате возникают гемодинамические нарушения, вплоть до развития септического шока, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и глубоких метаболических расстройств, приводящих к тяжелому, нередко необратимому, поражению жизненно важных органов. Воспаление в мозговых оболочках при преодолении менингококком гематоэнцефалического барьера, эндотоксенемия, гемодинамические и метаболические нарушения приводят к росту внутричерепного давления, возникновению отека головного мозга, при нарастании которого, возможно развитие дислокации церебральных структур с летальным исходом при сдавлении жизненно важных центров.

4.3. Классификация и клиническая картина менингококковой инфекции Менингококковая инфекция представлена разнообразными клиническими формами

– от локализованных (назофарингита и менингококконосительства) до генерализованных, среди которых – молниеносные, крайне тяжелые, часто приводящие к летальному исходу в течение нескольких часов.

4.3.1 Классификация менингококковой инфекции ( МКБ 10) А39.0 - менингококковый менингит (G01);

А39.1 – синдром Уотерхауза-Фридериксена (менингококковый геморрагический адреналит, менингококковый адреналовый синдром) (E35.1);

А39.2 – острая менингококкемия;

А39.3 – хроническая менингококкемия;

А39.4 – менингококкемия неуточненная (менингококковая бактериемия);

А39.5 – менингококковая болезнь сердца (менингококковый кардит – У52.0), эндокардит (У39.0), миокардит (У41.0), перикардит (У32.0);

А39.8 – другие менингококковые инфекции (менингококковый артрит (М01.0), конъюнктивит (Н13.1), энцефалит (G05/0), неврит зрительного нерва (Н48.1), постменингококковый артрит (М03.0);

А39.9 – менингококковая инфекция неуточненная (менингококковая болезнь).

Z22.3. – носительство возбудителей менингококковой инфекции Клиническая классификация менингококковой инфекции В Российской Федерации в настоящее время принята классификация менингококковой инфекции В. И. Покровского, по которой выделяются локализованные, генерализованные и редкие формы инфекции.

1. Локализованные формы:

а) менингококконосительство;

б) острый назофарингит.

2. Генерализованные формы:

а) менингококкемия: типичная, молниеносная, хроническая;

б) менингит;

в) менингоэнцефалит;

г) смешанная (менингит и менингококкемия);

3. Редкие формы:

а) менингококковый эндокардит;

б) менингококковый артрит (синовит), полиартрит;

в) менингококковая пневмония;

г) менингококковый иридоциклит.

4.3.2 Основные синдромы, опорно-диагностические признаки, характерные для наиболее часто встречающихся форм менингококковой инфекции Инкубационный период составляет 2-10 дней (чаще 2-3 дня).

Менингококковый назофарингит:

-общеинфекционный синдром;

-синдром назофарингита;

1. Общеинфекционный синдром характеризуется субфебрильной лихорадкой в течение 3-5 дней, слабовыраженными симптомами интоксикации.

2. Синдром назофарингита не отличается по клиническим симптомам от ОРЗ другой природы и характеризуется заложенностью носа, першением в горле, гиперемией и отечностью задней стенки глотки с гипертрофией лимфоидных образований на ней, отечностью боковых валиков и слизью в небольшом количестве. Гиперемия имеет синюшный оттенок. Диагноз устанавливается только на основании положительных результатов бактериологического исследования.

Менингококкемия:

- общеинфекционный синдром;

- синдром экзантемы;

1.Общеинфекционный синдром.

Острое или внезапное начало заболевания с внезапного подъема температуры тела до 38-40° С, озноб, вялость, раздражительность, расстройство сна, общая мышечная слабость, апатичность, расстройство аппетита, боли в мышцах, суставах, головная боль, рвота, м.б.сильные боли в животе, боли в ногах. Характерна ригидность температуры к введению «литических» смесей. В некоторых случаях неблагоприятного течения температура тела после краткого подъема или даже без него падает до нормальных или субнормальных цифр, что не соответствует тяжести состояния ребенка, и связано, как правило, с развитием септического шока.

2. Синдром экзантемы Сыпь в дебюте заболевания м.б. как изначально геморрагической, так и розеолезной либо пятнисто-папулезной, что часто расценивается как аллергическая реакция на прием препаратов. В течение последующих нескольких часов появляются геморрагические элементы различного размера и формы от 1-2-х мелких пятен до массивной, звездчатой распространенной сыпи со склонностью к слиянию. Чаще всего сыпь локализуется на ягодицах, задней поверхности бедер и голеней, веках и склерах, реже - на лице и обычно при тяжелых формах болезни

Менингококковый менингит:

- общеинфекционный синдром;

- менингеальный синдром;

- синдром воспалительных изменений в цереброспинальной жидкости

1. Общеинфекционный синдром Острое или внезапное начало заболевания, гипертермия, озноб, потливость, вялость, раздражительность, расстройство сна, общая мышечная слабость, апатичность, расстройство аппетита. Со стороны внутренних органов может отмечаться приглушение тонов сердца, изменение частоты пульса, неустойчивость артериального давления, небольшое увеличение печени.

2. Менингеальный синдром включает общемозговые и собственно менингеальные симптомы. Общемозговые симптомы: интенсивная распирающего характера головная боль, гиперестезия, повторная рвота, нарушения поведения и сознания.

Для детей грудного возраста характерно резкое беспокойство, пронзительный немотивированный «мозговой» крик, тремор рук, подбородка, обильные срыгивания, гиперестезия, запрокидывание головы кзади. Визуально может выявляться выбухание большого родничка, расхождение сагиттального и коронарного швов, увеличение окружности головы с расширением венозной сети; более редко можно наблюдать западение родничка как признак внутричерепной гипотензии.

Дети старшего возраста жалуются на сильную распирающую головную боль.

Одним из типичных симптомов является повторная рвота, обычно «фонтаном», не связанная с приемом пищи, особенно в утренние часы или ночью. Характерна общая гиперестезия (кожная, мышечная, оптическая, акустическая).

Нарушения сознания характеризуются сменой периода возбуждения в дебюте заболевания, оглушением, сопором и комой. В 30-40% случаев в первые сутки от начала заболевания отмечается развитие судорог, которые могут быть как кратковременными и носить характер фебрильных, так и длительных с развитием судорожного статуса на фоне нарастающего отека головного мозга (ОГМ).

Менингеальные симптомы.

Ригидность мышц затылка: невозможность пригибания головы к груди в результате напряжения мышц - разгибателей шеи.

Менингеальная поза («поза ружейного курка» или «легавой собаки»), при которой больной лежит на боку с запрокинутой головой, разогнутым туловищем и подтянутыми к животу ногами.

Симптом Кернига: невозможность разгибания в коленном суставе ноги, согнутой в тазобедренном и коленном суставах (у новорожденных он является физиологическим и исчезает к 4-му месяцу жизни).

Симптом Брудзинского средний (лобковый): при надавливании на лобок в позе лежа на спине происходит сгибание (приведение) ног в коленных и тазобедренных суставах.

Симптом Брудзинского нижний (контралатеральный): при пассивном разгибании ноги, согнутой в коленном и тазобедренном суставах, происходит непроизвольное сгибание (подтягивание) другой ноги в тех же суставах.

Выраженность менингеальных симптомов зависит от сроков заболевания и возраста больного. У детей первых месяцев жизни даже при выраженном воспалении оболочек типичных менингеальных симптомов выявить не удается более чем в половине случаев. У детей старше 6 месяцев клиника более отчетливая, а после года, те или иные менингеальные симптомы могут быть определены практически у всех пациентов.

Для диагностики БГМ у детей наиболее значимо определение ригидности мышц затылка

3. Синдром воспалительных изменений в цереброспинальнй жидкости.

Нейтрофильный плеоцитоз, повышение белка, положительные реакции Панди и Нонне Апельта; снижение уровня глюкозы в ЦСЖ (снижение коэффициента глюкоза ЦСЖ /глюкоза сыворотки крови).

Менингококковый менингоэнцефалит

- общеинфекционный синдром;

- менингеальный синдром;

- очаговая неврологическая симптоматика (стойкая);

-синдром воспалительных изменений с цереброспинальной жидкости.

1.Общеинфекционный синдром.

Острое или внезапное начало заболевания, гипертермия, озноб, вялость, раздражительность, расстройство сна, общая мышечная слабость, апатичность, расстройство аппетита. Признаки ССВР

2. Менингеальный синдром включает общемозговые и собственно менингеальные симптомы. Общемозговые симптомы: интенсивная распирающего характера головная боль, гиперестезия, повторная рвота, нарушения поведения и сознания.

3. Очаговая неврологическая симптоматика Стойкие нарушения со стороны черепных нервов, развитие парезов, фокальные судороги, нарушения речи и др. неврологический дефицит.

4. Синдром воспалительных изменений в цереброспинальнй жидкости.

Нейтрофильный плеоцитоз, повышение белка, положительные реакции Панди и Нонне Апельта; снижение уровня глюкозы в ЦСЖ (снижение коэффициента глюкоза ЦСЖ /глюкоза сыворотки крови ).

Смешанная форма - менингококкемия+менингит В 1/3 случаев генерализация менингококковой инфекции проявляется сочетанным течением менингококцемии и менингита. При такой форме заболевания у пациента имеют место как признаки менингита, так и признаки менингококцемии.

При редких формах МИ диагноз устанавливается только на основании результатов этиологической диагностики.

4.4. Общие подходы к диагностике Диагностика менингококковой инфекции производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов обследования и направлена на определение клинической формы, тяжести состояния, выявления осложнений и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или требующие коррекции лечения. Такими факторами могут быть:

- наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения;

- неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением;

- угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее для назначения лечения привлечения специалиста по профилю состояния/заболевания;

- отказ от лечения.

4.5 Клиническая дифференциальная диагностика характера проявления синдрома 4.5.1 Клинические критерии диагностики менингококковой инфекции:

Опорные диагностические признаки менингококковой инфекции:

- характерный эпиданамнез;

- острое начало с характерным развитием симптомов заболевания;

- общеинфекционный синдром;

- синдром назофарингита;

- синдром поражения мозговых оболочек;

- синдром менингоэнцефалита;

- синдром экзантемы;

–  –  –

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

Редким вариантом является менингококкемия с подострым и хроническим течением.

Заболевание протекает с периодическими подъёмами температуры, появлением на коже розеолезно-папулезной и геморрагической сыпи, иногда сопровождается артритами.

Лихорадка неправильного типа или ремитирующая от нескольких дней до 1—2 месяцев.

Затем наступает ремиссия. Хроническая менингококкемия патогенетически часто связана с эндокардитом.

4.5.2 Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам Критерии оценки степени тяжести по клиническим признакам на основании выраженности признаков:

Назофарингит:

Легкая форма: повышение температуры тела до 37,5-38,50 С. Могут быть жалобы на заложенность носа, насморк. Воспалительные изменения в носоглотке выражены слабо.

Среднетяжелая форма: повышение температуры до более высоких значений выше 38,50 С. Отмечается заложенность носа, насморк. При фарингоскопии – гиперемия и отечность задней стенки глотки, увеличение лимфоидных фолликулов, набухание боковых валиков, небольшое слизистое отделяемое.

Классификация различных форм менингококковой инфекции по тяжести Клинически тяжесть менингококкового менингита определяется выраженностью внутричерепной гипертензии и системной воспалительной реакции. При развитии ОГМ, интракраниальных осложнений (инфаркт, вентрикулит, субдуральный выпот, абсцесс, эмпиема и др.), септического шока, ДВС-синдрома, СПОНа – заболевание расценивается как тяжелое. При отсутствии экстра - и интракраниальных осложнений – заболевание расценивается как средней тяжести.

Плеоцитоз не является определяющим фактором тяжести менингита, т.к. во многом зависит от сроков проведения диагностической цереброспинальной пункции (ЦСП) и предшествующей антибактериальной терапии так, при тяжелых смешанных формах МИ и менингококковых менингитах, осложненных развитием ОГМ, ЦСП проводится отсрочено, только после стабилизации состояния пациента (2-3 сутки) и цитоз может быть невысоким. К неблагоприятным факторам относятся наличие бактериоррахии при низком плеоцитозе, повышение белка более 2 г/л при снижении сахара менее 2 ммоль/л (или соотношения сахар ЦСЖ/ сахар крови менее - 0,4.

Тяжесть менингококкемии зависит от выраженности симптомов интоксикации, величины и распространенности и характера сыпи (величина некрозов) и наличия специфических и неспецифических осложнений.

При менингококкемии легкой степени (3-5%) – умеренно выражен интоксикационный синдром, сыпь представлены розеолами, папулами, единичными мелкими геморрагиями, которые бесследно исчезают к 3-му дню болезни.

При среднетяжелых формах (40-60%) характерен выраженный общеинфекционный синдром, при отсутствии развития специфических и неспецифических осложнений.

Элементы геморрагической сыпи м.б. различной формы и величины, с поверхностным некрозом в центре.

Для тяжелых и септических и молниеносных форм характерно развитие специфических (септический шок, ДВС-синдром, ОГМ, ОПН, СПОН, кардиты, артриты) и неспецифических (пневмония, полинейропатия критических состояний) осложнений.

Сыпь, как правило, изначально носит геморрагический характер, уже в ранние сроки заболевания распространяется на лицо, верхнюю часть туловища. В ряде случаев сыпь представлена обширными кровоизлияниями на коже с глубокими некрозами подлежащих тканей, после отторжения которых, образуются язвы, заживающие с формированием грубых рубцов, в тяжелых случаях с развитием сухой гангрены пальцев рук и ног, ушных раковин, носа.

Тяжесть заболевания при смешанных формах менингококковой инфекции зависит от наличия или отсутствия осложнений характерных как для менингита, так и для менингококкемии.

4.6 Эпидемиологическая диагностика 4.6.1 Эпидемиологические критерии диагностики менингококковой инфекции Контакт с источниками распространения менингококковой инфекции (больные, реконвалесценты и здоровые бактерионосители). Основной путь передачи инфекции — воздушно-капельный, механизм распространения – аэрозольный.

Путь передачи Характеристика Сила* Воздушно-капельный Контакт с больным типичными и атипичными формами В менингококковой инфекции или бактериовыделителем в семье или детском коллективе.

Выезды в регионы с высокой заболеваемостью менингококковой инфекцией (страны Аравийского полуострова, Африки) в пределах инкубационного периода Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.

4.7 Лабораторная диагностика 4.7.1 Методы диагностики

–  –  –

Диагностическая ЦСП должна проводится всем больным с подозрением на менингит поступающим в стационар как можно ранее при отсутствии противопоказаний.

Противопоказаниями для проведения люмбальной пункции являются:

• нарушение уровня сознания (ШКГ менее 9 баллов), или флюктуирующее сознание;

• относительная брадикардия и гипертензия;

• очаговая неврологическая симптоматика;

• судороги;

• нестабильная гемодинамика;

• неадекватная реакция зрачков на свет;

• синдром «кукольных глаз»;

• септический шок;

• прогрессирующая геморрагическая сыпь;

• нарушения гемостаза;

• уровень тромбоцитов менее 100 х109/л;

• проводимая антикоагулянтная терапия;

локальная инфекция кожи и мягких тканей в зоне проведения СМП;

• дыхательная недостаточность.

• СМП должна проводиться только после стабилизации пациента при отсутствии противопоказаний.

4.7.2. Критерии лабораторного подтверждения диагноза

- Диагноз МИ устанавливается при наличии клинических проявлений локализованной либо генерализованной формы МИ в сочетании с выделением культуры менингококка при бактериологическом посеве из крови, ликвора либо носоглоточной слизи, либо при обнаружении ДНК (ПЦР) или антигена (РЛА) менингококка в крови или ЦСЖ.

- При отрицательных результатах этиологического обследования, диагноз менингококкемии или смешанной формы ГФМИ может быть установлен клинически при наличии характерных клинико-лабораторных проявлений (острое начало, проявления ССВР, геморрагическая сыпь, воспалительные изменения в гемограммах, повышение уровня СРБ и ПКТ 2 пг/л).

- Для менингококковых менингитов характерен нейтрофильный плеоцитоз более 1000 кл/мкл, однако в отдельных случаях, когда ЦСП проводится в первые часы от начала заболевания, количество клеток в ЦСЖ может быть менее 1000/мкл и даже нормальным.

Уровень белка, как правило, повышен (1 – 6 г/л). Ликворное давление повышено более 200 мм водного столба.

Невысокий плеоцитоз при наличии в ЦСЖ бактерий (высев. ПЦР), встречается у недоношенных детей и у пациентов с иммунодефицитными состояниями.

Диагноз менингококкового менингита м.б. установлен только по результатам ЦСП:

при выявлении плеоцитоза (нейтрофильного или смешанного, в зависимости от сроков проведения ЦСП) в сочетании с выделением культуры и/или ДНК или антигена менингококка в ЦСЖ или крови.

–  –  –

Лейкопения в дебюте заболевания является неблагоприятным прогностическим признаком. Определенную диагностическую ценность представляют исследование СРБ и ПКТ, значимое увеличение которых в сыворотке крови и ЦСЖ, характерно для тяжелых бактериальных инфекций. Уровень ПКТ 150 пг/л связан с высоким риском летального исхода.

К неблагоприятным факторам относятся наличие бактериоррахии при низком плеоцитозе, повышение уровня лактата и белка более 2 г/л при снижении сахара менее ммоль/л (или коэффициента глюкоза ЦСЖ/глюкоза крови менее - 0,4.

4.8 Инструментальная диагностика 4.8.1. Методы инструментальной диагностики

–  –  –

Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой 4.8.2. Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам инструментальной диагностики

–  –  –

4.9.2 Критерии диагностики специальными методами:

При локализованных формах специальные методы диагностики включают:

• - мазок из носоглотки на менингококк;

Диагноз МИ устанавливается при выделении капсульных штаммов N.meningitidis в мазках из носоглоточной слизи.

При генерализованных формах МИ специальные методы диагностики включают:

• мазок из носоглотки

• бактериологическое исследование крови и ЦСЖ (посев, бактериоскопия)

• ПЦР крови и ЦСЖ

• РЛА ЦСЖ Диагноз устанавливается при наличии характерной клинической картины в сочетании с выделением культуры N.meningitidis в крови, ЦСЖ, плевральной, синовиальной жидкости, при выделении капсульных штаммов N.meningitidis в мазках из носоглоточной слизи либо при обнаружении ДНК и/или антигена N.meningitidis в ЦСЖ и крови.

4.9.3 Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам специальной диагностики - в практическом здравоохранении не проводится.

4.9.4.Дифференциальная диагностика При наличии экзантемы дифференциальная диагностики проводится с заболеваниями для которых характерно наличие геморрагической и пятнисто-папулезной сыпи. (D).

При наличии плеоцитоза дифференциальный диагноз проводится с серозными менингитами (вирусными, туберкулезными, боррелиозными, грибковыми, вызванными простейшими; асептическими менингитами при системных заболеваниях, неопластических процессах, менингитами, вызванными лекарственными препаратами, в т.ч. внутривенными иммуноглобулинами, химиотерапией, высокими дозами антибиотиков); вирусными энцефалитами, абсцессом мозга, субарахноидальным кровоизлиянием, черепно-мозговой травмой, необластозами ЦНС. (D).

4.10 Обоснование и формулировка диагноза При постановке диагноза «Менингококковая инфекция» формулируют диагноз и приводят его обоснование.

При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические и лабораторные (инструментальные) данные, на основании которых поставлен диагноз «Менингококковая инфекция».

При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:

- Осложнение:

- Сопутствующее заболевание:

4.11 Лечение 4.11.1 Общие подходы к лечению « Менингококковая инфекция».

Лечение больных с диагнозом «Менингококковый назофарингит», легкой и средней степени тяжести, «Менингококконосительство» осуществляется при отсутствии противопоказаний - в амбулаторных условиях, генерализованные формы МИ только в условиях стационара. Принципы лечения больных с диагнозом «Менингококковая инфекция» предусматривают одновременное решение нескольких задач и зависят от клинической формы заболевания.

При подтвержденном диагнозе «менингококковый назофарингит»:

- антибактериальная терапия, направленная на элиминацию возбудителя;

- симптоматическая терапия, направленная на устранение интоксикационного и катарального симптомов.

Все больные с подозрением на генерализованные формы менингококковой инфекции должны быть экстренно госпитализированы в стационар. Учитывая высокий риск быстрого возникновения жизнеугрожающих состояний при генерализованных формах менингококковой инфекции, госпитализация должна осуществляться в ОРИТ (или палаты интенсивной терапии) для интенсивного наблюдения и осуществления неотложных/реанимационных мероприятий до стабилизации состояния. При отсутствии прогрессирования симптоматики, нарастания геморрагической сыпи, ВЧГ, при стабильной гемодинамике и отсутствие нарушения гемостаза – больной м.б. переведен в профильное (инфекционное) отделение.

Принципы лечения генерализованных форм менингококковой инфекции предусматривают:

• антибактериальную терапию;

• инфузионную терапию (поддержание адекватного ОЦК и КЩС);

• предупреждение развития осложнений со стороны других органов и систем;

• предупреждение распространения инфекции;

При развитии септического шока на ранних этапах основными направлениями медикаментозной терапии являются:

• стабилизация гемодинамики;

• борьба с гипоксией;

• антибактериальная терапия;

• нормализация КЩС.

При менингите терапия включает:

• антибактериальную терапию;

• инфузионную терапию (поддержание адекватного ОЦК, КЩС);

• мероприятия направленные на купирование внутричерепной гипертензии;

применение глюкокортикоидов;

• лечение интра- и экстракраниальных осложнений;

• купирование судорог;

• гипертермии.



Pages:   || 2 |


Похожие работы:

«АНО ДО «Планета детства «Лада» Детский сад № 160 «Дубравушка» г.о. Тольятти ОТЧЁТ О РЕЗУЛЬТАТАХ САМООБСЛЕДОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДС № 160 «ДУБРАВУШКА» ЗА 2014 – 2015 УЧ.ГГ. СОДЕРЖАНИЕ Информационная справка I ЧАСТЬ. Аналитическая.. 2 1. Анализ системы управления.. 3 2. Анализ организации образовательного процесса.. 3 3. Анализ качества подготовки воспитанников (результаты образовательной деятельности – личностные характеристики, достижения воспитанников). 4. Анализ медицинского обеспечения,...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГБОУ ВПО «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» БОНДАРЕНКО Анна Сергеевна РОЛЕВОЙ СТАТУС И ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И ПАЦИЕНТКИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 14.02.05 – Социология медицины Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель – доктор медицинских наук, профессор Мингалева Наталия Вячеславовна Научный консультант – Доктор социологических наук, профессор Щекин Геннадий...»

«ПРОСТРАНСТВО И ВРЕМЯ 3 (21)/20 Человек и четыре стихии. Гравюра из английского астрологического трактата XVIII в. УДК 57.034:616-092.11:612. Костоглодов Ю.К.*, Михайлис А.А.** Ю.К. Костоглодов А.А. Михайлис Хронопрофилактика стресс-ассоциированной сердечно-сосудистой патологии: недостающее звено _ *Костоглодов Юрий Константинович, инженер лаборатории проектирования и эксплуатации информационных систем Российского научного Центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского (РНЦХ), Москва E-mail:...»

«государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России) ПРИКАЗ № 167 г. Тюмень 19 февраля 2015 г. Об утверждении положения «О внутривузовской системе контроля качества подготовки обучающихся» С целью проведения контроля установления соответствия качества образования требованиям Федеральных государственных образовательных...»

«Cтратегия ВОЗ в области народной медицины 2 0 1 4 2 0 2 3 гг. Cтратегия ВОЗ в области народной медицины 2014-2023 гг. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data WHO traditional medicine strategy: 2014-2023.1.Medicine, Traditional. 2.Complementary therapies. 3.Health planning. 4.Delivery of health care. 5.Health policy. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 450609 7 (NLM classification: WB 55) © Всемирная организация здравоохранения, 2013 г. Все права защищены. Публикации Всемирной...»

«СОГЛАСОВАНО: УТВЕРЖДАЮ: ГЛАВНЫЙ ВНЕШТАТНЫЙ СПЕЦИАЛИСТ ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ПРАВЛЕНИЯ МИНЗДРАВА РОССИИ ПО ИНФЕКЦИОННЫМ МЕЖДУНАРОДНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ БОЛЕЗНЯМ У ДЕТЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ЕВРО-АЗИАТСКОЕ ОБЩЕСТВО АКАДЕМИК РАН, ПРОФЕССОР ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ» И МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ Ю.В.ЛОБЗИН ОРГАНИЗАЦИИ «АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙИНФЕКЦИОНИСТОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА И ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ» _Ю.В. ЛОБЗИН 201 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ПОЛИОМИЕЛИТОМ...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛОРУССКЙЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Кафедра ортопедической стоматологии МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ СО СТУДЕНТАМИ 3-ГО КУРСА 6 СЕМЕСТРА Методические разработки утверждены на методическом совещании кафедры Зав.кафедрой ортопедической стоматологии, д.м.н., профессорС.А.Наумович Минск БГМУ 2010 «УТВЕРЖДАЮ» Зав. кафедрой, профессор С. А. Наумович Протокол заседания кафедры № 13_ от 3...»

«ВЕСТНИК ГОМЕОПАТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ №2 / 2005 Издатель: Ассоциация гомеопатов Украины Publisher: Ukrainian Homeopathic Association © перепечатка в любом виде, в том числе в переводе на другие языки, возможна только с письменного согласия издателя. No part of this publication may be reproduced or transmitted into any language in any form without written permission of the publisher. Главный редактор: Chief-editor: Антон Владимирович Попов MD Anton Popov к.м.н., председатель правления President of...»

«РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК ОТДЕЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ СОВЕТ ПО ГИГИЕНЕ И ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ФГБУ «НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ» МИНЗДРАВА РОССИИ НИИ ГИГИЕНЫ и ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ и ПОДРОСТКОВ ПРИОРИТЕТНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАЗВИТИЯ ГИГИЕНЫ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ КАК БИОМЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ на 2015-2020 годы Москва РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ НАУК ОТДЕЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ НАУК НАУЧНЫЙ СОВЕТ ПО ГИГИЕНЕ И ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ ФГБУ «НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ» МИНЗДРАВА РОССИИ НИИ...»

«Круглый стол «Россия без табака» ОПЫТ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ОГРАНИЧЕНИЮ ТАБАКОКУРЕНИЯ Андриянова О.В. ГУЗ «Свердловский областной центр медицинской профилактики», г. Екатеринбург Актуальность работы по ограничению табакокурения не вызывает сомнений. По заключению экспертов ВОЗ курение является ведущим поведенческим устранимым фактором риска неинфекционных заболеваний, которые в большей степени обусловливают смертность взрослого населения. В течение последних лет в Свердловской области...»

«государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России) ПРИКАЗ 30т 2015 г. Тюмень О введении в действие Положения о порядке предоставления платных медицинских услуг в Тюменском государственном медицинском университете В целях приведения локальных нормативных актов Университета в соответствие с требованиями Федерального...»

«СОКОЛОВ СЕРГЕЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ПРИ ГРЫЖАХ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ У ДЕТЕЙ 14.01.19. – детская хирургия 14.01.17. – хирургия Диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук,...»

«КОНТРОЛЬНО–СЧЕТНАЯ ПАЛАТА БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ № 4 (12) Брянск 2012 год Председатель редакционного Совета Контрольно-счетной палаты Брянской области В.А. Шинкарев Заместитель председателя редакционного Совета Контрольно-счетной палаты Брянской области И.С. Разина Секретарь редакционного Совета Контрольно-счетной палаты Брянской области А.В. Авдяков Члены редакционного Совета: Р.П. Жирякова, Я.В. Касенкова, О.П. Мамаева, Н.В. Подобедова, А.Б. Новикова, С.В. Зуев СОДЕРЖАНИЕ...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГБОУ ВПО «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» АВАНЕСЯН Рузанна Артуровна МЕДИЦИНСКИЕ РИСКИ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТОЛОГИИ И СОЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ 14.02.05 – Социология медицины Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты – доктор медицинских наук, профессор СИРАК Сергей Владимирович Заслуженный деятель науки РФ, доктор философских наук, доктор юридических...»

«ВСЕРОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО РАЗВИТИЯ ШКОЛЬНОЙ И УНИВЕРСИТЕТСКОЙ МЕДИЦИНЫ И ЗДОРОВЬЯ -ФЕДЕРАЛЬНЫЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМ ОБУЧАЮЩИМСЯ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ ЧАСТЬ ВТОРАЯ ПРЕПРИНТ Москва Авторский коллектив: Кучма В.Р., Сухарева Л.М., Храмцов П.И., Степанова М.И., Н.А. Скоблина, Звездина И.В., Березина Н.О., Горелова Ж.Ю., Макарова А.Ю., Седова А.С., Чубаровский В.В., Скоблина Н.А., Ямщикова Н.Л., Иваненко А.В., Хизгияев В.И., Брико Н.И.,...»

«ГОУ ВПО “СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ” 1920-2005 СМОЛЕНСК 2005. Педиатрический выпуск. Выпуск посвящен 35-й годовщине со дня основания кафедры госпитальной педиатрии СГМА Редакторы: Л. В. Козлова, Н. Ф. Фаращук. Смоленск : Изд-во СГМА, 2005.– №4.150 с. Электронная версия выпуска размещена в Интернете на web-сайте: www//smolensk.ru/user/SGMA Главный редактор В.Г. Плешков Редакционная коллегия: Р.С. Богачев, А.И....»

«Ассоциация специалистов и организаций лабораторной службы «Федерация лабораторной медицины», профильная комиссия МЗ РФ по КЛД и по аналитической и судебно-медицинской токсикологии. Версия 10.0 – 23.03. Об утверждении Правил проведения клинических лабораторных исследований В соответствии с пунктом 19 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.№ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724;...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ФОРМИРОВАНИЮ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТАНА ПЕДИАТРИЧЕСКОМ УЧАСТКЕ Рубрика: Внедрение оздоровительных технологий в профилактическую работу участкового врача-педиатра...»

«Акцепт 101115_Мосгортур_Библиотека Секция2 10.11.15.ВЕДУЩИЙ: – Уважаемые коллеги, время 12:30, пора начинать работу второго блока нашей секции нормативно-правовая база. Обсуждаем вопросы медицинского обслуживания детей, находящихся на отдыхе и в пути к отдыху. Представляю участников текущего блока и доклады, которые представят коллеги. Сейчас выступит господин Сергей Германович Суворов – старший научный сотрудник НИИ хирургии детского возраста, учреждение имени Пирогова, Минздрав России,...»

«СОГЛАСОВАНО: УТВЕРЖДАЮ: ГЛАВНЫЙ ВНЕШТАТНЫЙ СПЕЦИАЛИСТ ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ПРАВЛЕНИЯ МИНЗДРАВА РОССИИ ПО ИНФЕКЦИОННЫМ МЕЖДУНАРОДНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ БОЛЕЗНЯМ У ДЕТЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ЕВРО-АЗИАТСКОЕ ОБЩЕСТВО АКАДЕМИК РАН, ПРОФЕССОР ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ» И МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ Ю.В.ЛОБЗИН ОРГАНИЗАЦИИ «АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙИНФЕКЦИОНИСТОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА И ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ» _Ю.В. ЛОБЗИН 201 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ДИФТЕРИЕЙ...»









 
2016 www.nauka.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.