WWW.NAUKA.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Книги, издания, публикации
 


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |

«Литвинчук Ольга Александровна Клинико-эпидемиологические особенности и вопросы терапии острых вирусных кишечных инфекций у детей, связанных с оказанием медицинской помощи Диссертация на ...»

-- [ Страница 1 ] --

ФБУН «ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ

ЭПИДЕМИОЛОГИИ» РОСПОТРЕБНАДЗОРА

Литвинчук Ольга Александровна

Клинико-эпидемиологические особенности и вопросы терапии острых

вирусных кишечных инфекций у детей, связанных с оказанием

медицинской помощи

Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

по специальностям: 14.01.09 – инфекционные болезни



14.02.02 – эпидемиология

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Горелов А.В.

кандидат медицинских наук Подколзин А.Т.

Москва

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность темы исследования.

Цель исследования.

Задачи исследования.

Научная новизна

Практическая значимость

Внедрение полученных результатов

Апробация материалов диссертации

Публикации……………………………………………………………..11 Личный вклад

Структура и объем диссертации

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Значимость инфекций, связанных с оказанием медицинской 1.1.

помощи, в клинической практике.

1.2. Эпидемиология, этиология и патогенез вирусных диарей у детей.

Характеристика наиболее частых возбудителей ИСМП вирусных диарей у детей

Эпидемиология вирусных кишечных инфекций

1.3.Клиническая характеристика вирусных гастроэнтеритов у детей, особенности течения при ИСМП

1.4. Лечение острых кишечных инфекций у детей

1.5. Современные подходы к профилактике ИСМП

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ.

2.1. Общая характеристика исследуемых групп.

2.2.Методы исследования

Клиническое обследование.

Лабораторное обследование.

2.3. Методы статистической обработки материала.

ГЛАВЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

ГЛАВА 3. СТРУКТУРА ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ,

СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В

УСЛОВИЯХ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ПЕДИАТРИЧЕСКОГО

СТАЦИОНАРА.

3.1. Общая эпидемиологическая характеристика острых кишечных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

3.2. Структурная характеристика острых кишечных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи у детей.

3.3. Эпидемиологическая характеристика острых кишечных ИСМП у детей по факторам, влияющим на риск заражения.

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ

ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

У ДЕТЕЙ.

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ ОСТРЫХ

КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, У ДЕТЕЙ В СТАЦИОНАРЕ ПРИ

РАЗЛИЧНЫХ ПОДХОДАХ К ТЕРАПИИ.

–  –  –

Энтерособрционная терапия.

Антибактериальная терапия.

Противовирусная терапия.

Пробиотики

ГЛАВА 6. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ

КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ У ДЕТЕЙ В СТАЦИОНАРЕ.

6.1. Оценка эффективности различных подходов к диетотерапии острых кишечных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи у детей.

6.2. Оценка эффективности различных подходов к этиотропной терапии острых кишечных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи у детей

Противовирусная терапия.

Энтеросорбционная терапия.

Пробиотики

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

ВЫВОДЫ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ.

Актуальность темы исследования.

Острые кишечные инфекции до настоящего времени занимают ведущее место в инфекционной патологии детского возраста, уступая по заболеваемости только гриппу и острым респираторным инфекциям [6, 14,17, 31, 52, 58, 64, 71, 72, 101, 201].

По данным ВОЗ, ежегодно в мире более 4 миллиардов человек переносят ОКИ, при этом заболеваемость у детей в несколько раз выше, чем у взрослых, и основная масса летальных исходов (82%) также наблюдается именно в этой возрастной группе [190, 201].





Не менее актуальна эта проблема и для Российской Федерации. По данным Федерального центра Роспотребнадзора, в 2014г. в Российской Федерации только официально зарегистрировано 792869 случаев ОКИ, при этом по данным Роспотребнадзора среди зарегистрированных в РФ острых кишечных инфекций как установленной, так и неустановленной этиологии, на долю пациентов детского возраста приходится от 59 до 80 % всех выявленных случаев инфекции [27, 31], нередко в этих случаях возникала необходимость госпитализации детей.

В пленарном докладе Секретариата на 59 сессии ВОЗ, посвященной безопасности пациентов, сообщалось, что около 1,4 миллиона человек страдают от инфекций, приобретенных в лечебно-профилактических учреждениях.

В 2010 г. в ЛПУ Российской Федерации зарегистрировано 25617 случаев ИСМП. Показатель заболеваемости ИСМП составил 0,8 на 1000 поступивших больных. В общей структуре ИСМП острые кишечные составили 7,7 %. В детских стационарах в 2010 г. зарегистрировано 2518 случаев ИСМП, из которых на ОКИ приходилось 34,8 %. [27]. В структуре вспышечной заболеваемости в ЛПУ до 80 % приходится на вспышки острых кишечных инфекций, из них 30 % - на вспышки ротавирусной инфекций, 31,6 % норовирусной инфекций, 25 % - ОКИ неустановленной этиологии. Заражения пациентов во время вспышек происходили в основном контактно-бытовым путем, на который приходится 60 % от количества вспышек, зарегистрированных в ЛПУ. В 12 % вспышек реализовался воздушнокапельный путь передачи, в 24 % - пищевой путь и в 1,3 % - водный [27].

Не менее значимой остается проблема этиологической расшифровки ОКИ. Так, в течение последних лет в Москве регистрируется до 70% острых диарей неустановленной этиологии [58].

В последние десятилетия отмечено кардинальное изменение представлений об этиологической структуре ОКИ - до 50-80% случаев ОКИ у детей обусловлено вирусами. Вирусные диареи вызываются такими инфекционными агентами, как ротавирусы, калицивирусы, аденовирусы, астровирусы, коронавирусы и другие [14, 22, 93, 116, 131, 200, 206].

Принципиально также изменился и этиологический спектр возбудителей внутрибольничных ОКИ.

Особый интерес из возбудителей острых кишечных, обусловленных ИСМП, представляют ротавирусы и норовирусы. По заключению экспертов ВОЗ, ротавирусы вызывают от 50 до 60% всех диарей, связанных с ИСМП, у детей в возрасте 0-24 месяца, часть из которых заканчиваются летальным исходом. По данным зарубежной литературы, частота ИСМП, вызванных ротавирусами, составляет 27-32% [109], исходя из отечественных источников,

- 37,7% - 60,9% [36, 51].

Согласно данным Яний В.В., более 30% детей в возрасте 0-24 мес., госпитализированных по поводу ОКИ не ротавирусной этиологии, в период пребывания в стационаре были инфицированы ротавирусами, что сопровождалось появлением рвоты, ухудшением стула, повторным подъемом температуры в 71,4% случаев [77].

В России вторыми по значимости возбудителями острых гастроэнтеритов у детей после ротавирусов являются норовирусы (в структуре калицивирусных инфекций на долю норовирусной инфекции приходится 90эпидемиологические особенности которых определяются их геногруппой. Так норовирусы первой геногруппы (GI) чаще наблюдаются при спорадической заболеваемости в 0,6%-17% случаев. Для геногруппы II норовирусов (GII) больше характерна вспышечная заболеваемость. На долю данного типа норовирусов приходится до 80%-90% случаев [58, 59, 62].

Частота выявления норовирусов в фекалиях детей, больных ОКИ, составляет 6от общего числа заболевших [57]. По данным многочисленных источников, в Европе вспышки норовирусной инфекции регистрируется в больницах в 40от общего количества ОКИ, в детских домах – 26-39%, гостиницах - 7,8%, в школах – 4-4,5%, в местах общественного питания 6% [123, 151, 156].

Истинная частота ИСМП, вызванных рота- и норовирусной инфекциями и их сочетанием, в России не известна.

Не менее важным является изучение ИСМП, вызванных диареегенными вирусами в инфекционных стационарах, где находятся пациенты с различными ОКИ. Такие факторы, как большое содержание частиц вируса в испражнениях человека (в 1 г содержится до 1010-1011 КОЕ), высокая контагиозность, стабильность в окружающей среде, кратковременный иммунитет, способствуют быстрому распространению норовирусной и ротавирусной инфекции в лечебных и социальных учреждениях [63].

Возникновение острых кишечных ИСМП в условиях инфекционного стационара также связано с несвоевременным обнаружением носительства возбудителей данных болезней среди больных и персонала, невыполнением правил текущей и заключительной дезинфекции, асептики и антисептики, неудовлетворительной санитарной обработкой больных и др.

Важно отметить, что в медицинских учреждениях до настоящего времени отсутствуют эффективные гигиенические меры профилактики, дезинфекции помещений и обработка рук.

Знание эпидемиологических особенностей ОКИСМП напрямую связано с разработкой терапевтической тактики, в частности определение показаний и сроков назначения для противовирусных лекарственных средств, пробиотиков и выбор типа сорбентов. При этом от своевременности и адекватности назначения терапии при острых кишечных ИСМП зависят длительность заболевания и его исход. К сожалению, терапевтическая тактика ведения больных с острыми кишечными ИСМП не разработана.

Все выше перечисленное свидетельствует о необходимости продолжения исследований по данной проблеме.

Цель исследования.

Оптимизация диагностики, терапии и профилактики острых вирусных кишечных инфекций у детей, связанных с оказанием медицинской помощи, на основании определения клинико-эпидемиологических особенностей в условиях инфекционного стационара.

Задачи исследования.

1. Определить эпидемиологические особенности острых вирусных кишечных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у детей, госпитализированных в инфекционный стационар, в зависимости от сезонов года, возраста, условий госпитализации.

2. Описать клинические особенности острых вирусных кишечных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у детей, госпитализированных в инфекционный стационар.

3. Определить эффективность различных подходов к терапии и разработать алгоритм лечения острых вирусных кишечных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у детей, госпитализированных в инфекционный стационар.

4. Определить эффективность различных подходов профилактики, разработать алгоритм профилактики острых вирусных кишечных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у детей.

Научная новизна

Впервые в Российской Федерации:

получены не известные ранее эпидемиологические сведения о реальной распространенности острых кишечных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, вызванных норовирусами, ротавирусами и их сочетанием, у детей разного возраста, в разные сезоны года, среди госпитализированных в отделения разного профиля инфекционного стационара;

расширены представления о клинических особенностях течения и исходах острых вирусных кишечных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, у детей разного возраста;

разработаны клинико-эпидемиологические предикторы прогнозирования риска возникновения острых вирусных кишечных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи при госпитализации в стационар;

показана эффективность новых методов терапии острых вирусных кишечных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи;

разработан алгоритм профилактической тактики острых вирусных кишечных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи.

Практическая значимость Показана необходимость использования в повседневной рутинной практике при госпитализации в стационар постоянного лабораторного круглогодичного мониторинга возбудителей острых диарей в динамике болезни традиционными бактериологическими и молекулярно-генетическими методами.

Выявленные клинико-эпидемиологические особенности течения острых вирусных кишечных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, позволят практикующим врачам оптимизировать диагностику, лечение и профилактику данных инфекций, что улучшит исход заболевания и позволит совершенствовать план терапевтических рекомендаций.

Разработанный и внедренный в практику здравоохранения алгоритм профилактики и терапии острых вирусных кишечных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, позволяет снизить число случаев ИСМП, повысить клиническую эффективность и безопасность используемой терапии острых кишечных инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, а также снизить расходы на лечение.

Внедрение полученных результатов Полученные результаты внедрены в практику работы инфекционных отделений Государственное Автономное Учреждение Здравоохранения Химкинская Центральная Клиническая Больница (главный врач Калинин А.Н.) и Государственноего бюджетного учреждениея здравоохранения Московской области «Мытищинская городская клиническая больница» (ГБУЗ МО «МГКБ») (главный врач Янин В.А.), использованы при написании пособия для врачей «Интерфероны в лечении вирусных кишечных инфекций у детей». М., 2013. 25 с.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

- I Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 30 марта - 1 апреля 2009 г.).

- XII Всероссийском Конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье» (Москва, 29 ноября – 1 декабря 2010 г.).

- Научное общество педиатров, секция «Детские инфекции» (Москва, 22 декабря 2010 г.).

- III Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 28 - 30 марта 2011 г.).

- II Ежегодном международном Конгрессе «Стратегия и тактика борьбы с внутрибольничными инфекциями на современном этапе развития медицины» (Москва, 23-24 ноября 2011 г.).

- IX Научно-практическая конференция «Инфекционные болезни и антимикробные средства» (Москва, 6-7 октября 2011 г.).

- IV Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 26 - 28 марта 2012 г.).

Диссертация апробирована на заседании апробационного совета ФБУН ЦНИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора 12 ноября 2015 года.

Публикации По материалам диссертации опубликовано 8 работ, том числе, 2 в журналах, рекомендованных ВАК для публикации основных научных результатов диссертаций, 1 пособие для врачей.

Личный вклад Автор принимал личное участие в сборе исходных данных для проведения научного исследования, создал базу сведений по клиническим и лабораторным данным детей, больных ОКИ, в том числе ИСМП (750 пациентов). Диссертант вел клиническое наблюдение за пациентами с оформлением медицинской документации. Проводил статистическую обработку данных, подготовил материалы для публикаций.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 208 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 208 литературных источников (78 - отечественных и 130 зарубежных). Иллюстративный материал представлен 31 таблицей, 75 рисунками и 1 клиническим примером.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Значимость инфекций, связанных с оказанием медицинской 1.1.

помощи, в клинической практике.

Инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП) – одна из наиболее актуальных проблем здравоохранения во всех странах мира.

Несмотря на колоссальные достижения в области лечебно – диагностических технологий, эта проблема остается одной из острых и приобретает все большую медицинскую и социальную значимость [52].

Присоединение ИСМП к основному заболеванию увеличивает длительность пребывания больного в стационаре на 6 – 8 дней, а иногда и более [75, 78].

По данным официальной статистики ежегодно в России регистрируется от 50 до 60 тысяч случаев ИСМП, однако по расчетным данным эта цифра в 40 — 50 раз выше [2]. Формальный необъективный учет заболеваемости не позволяет влиять на механизмы возникновения госпитальных инфекций.

Несвоевременное выявление предвестников эпидемического неблагополучия 2 в лечебных стационарах не позволяет предотвратить возникновение вспышек [46, 72].

ИСМП играют важную роль в формировании уровня инфекционной заболеваемости, который является одной из компонент, характеризующих «индекс здоровья» нации. Заболеваемость ИСМП в определенной степени отражает качество медицинской помощи, оказываемой населению, и является одной из важных составляющих экономического ущерба в практическом здравоохранении [30].

Минимальный экономический ущерб для страны превышает 5 миллиардов рублей. Однако в резолюции 7-го съезда Всероссийского общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов (январь 1997г.) подчеркнуто, что затраты на лечение больных ИСМП измеряются в России сотнями миллиардов рублей. В 1999г. утверждена российская концепция профилактики ИСМП, но тенденции к снижению ИСМП нет.

ИСМП в настоящее время являются одной из основных причин заболеваемости и смертности госпитализированных пациентов. В последние десятилетия в связи с бурным развитием медицины и изменением социальноэкономического состояния страны появились дополнительные факторы, способствующие росту заболеваемости ИСМП. К ним относятся значительный рост антибиотикорезистентных госпитальных штаммов, обладающих устойчивостью к воздействию дорогостоящих антибиотиков последнего поколения; сложность проведения дезинфекции и стерилизации дорогостоящей медицинской аппаратуры (в том числе эндоскопической техники); ухудшение социально-экономического положения населения страны, косвенно негативно влияющее на качество оказываемой медицинской помощи [12].

Острые кишечные инфекции (ОКИ) – это большая группа инфекционных заболеваний человека с энтеральным (фекально-оральным) механизмом заражения, вызываемых патогенными (шигеллы, сальмонеллы и др.) и условно - патогенными бактериями (протей, клебсиеллы, клостридии и др.), вирусами (рота-, астро-, калици-, адено- и др.) и простейшими (амеба гистолитика, криптоспоридии, балантидия коли и др.), объединенных развитием диарейного синдрома. В настоящее время в большинстве случаев они имеют вирусную этиологию [13, 74, 91, 96, 101, 145, 158, 164].

В общей структуре инфекционных заболеваний ОКИ составляют более 40% от всех госпитализированных больных, а в структуре инфекционной заболеваемости занимают второе место после ОРВИ и гриппа. ОКИ остаются наиболее распространенными заболеваниями детского возраста. По данным экспертов ВОЗ в мире ежегодно регистрируется более 1 миллиарда случаев диарейных заболеваний, причем 60-70% заболевших составляют дети в возрасте до 14 лет [31, 190].

В последнее десятилетие в России кишечные инфекции характеризуются стабильностью заболеваемости, утяжелением клинических проявлений, повышением частоты затяжного и хронического течения, длительного бактериовыделения. Диарейный синдром является одной из ведущих причин детской смертности. Ежегодно в мире около 5 млн. детей погибает от ОКИ. В нашей стране доля ОКИ в структуре младенческой смертности среди инфекционных причин колеблется от 50 до 70%. Особенно большую угрозу ОКИ представляют для детей раннего возраста, поскольку протекают они у них тяжелее, чем у старших. Анализ причин летальности среди больных ОКИ показывает, что непосредственной причиной смерти в 70% случаев бывает суперинфекция в условиях стационара, в качестве которой часто выступает ОРВИ с последующим развитием гнойносептических осложнений, сальмонеллез, ротавирусный гастроэнтерит.

Нередко ОКИ у детей раннего возраста в больничных условиях протекает как микст инфекция, что, несомненно, утяжеляет выраженность клинической симптоматики и ухудшает прогноз [43]. Вирусные инфекции желудочно– кишечного тракта (ЖКТ) менее известны врачам общей практики, чем бактериальные: на долю вирусов приходится 30–40 % острых эпизодов диареи у детей раннего возраста, среди которых «первую скрипку» играет ротавирусная инфекция (60–80 %) [42, 165, 166, 167, 168, 169, 170, 203].

1.2. Эпидемиология, этиология и патогенез вирусных диарей у детей.

Характеристика наиболее частых возбудителей ИСМП вирусных диарей у детей.

ОКИ занимают одно из ведущих мест в инфекционной заболеваемости.

60—65% всех случаев ОКИ регистрируется среди детей, при этом особенно высока заболеваемость детей раннего возраста (до 70%) [9, 10, 11, 34, 35, 37, 82].

Сегодня ротавирусы рассматриваются как основной этиологический фактор возникновения ОКИ, особенно у детей до 5 лет. По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется около 138 миллионов случаев ротавирусной инфекции. Количество летальных исходов от ротавирусной инфекции в развивающихся странах колеблется от 454 до 705 тысяч случаев в год и в среднем составляет 611 тысяч случаев [168, 169]. В США ротавирусная инфекция становится причиной госпитализации 58000 – 70000 детей каждый год [97] и может приводить к формированию хронической гастроэнтерологической патологии [69].

Характеристика семейства Reoviridae.

Семейство Reoviridae очень разнообразно и состоит из нескольких групп (A – G), которые включают в себя различные типы, отличающиеся друг от друга характеристиками поверхностных белков VP7(G – гликопротеин) и VP4 (Р – протеаза – чувствительный белок). На сегодняшний день известно, по крайней мере, 23 разновидности вирусов типа G и 31 разновидность типа Р [150].

Окончательно сформированная инфекционная частица имеет тройную оболочку – капсид, и представляет собой колесо с широкой ступицей, короткими спицами и четко очерченным ободом. Это отражено в названии вируса: «rota» — колесо. Диаметр вирусных частиц колеблется от 65 до 75 нм.

В вирионе выявляется электронноплотный центр диаметром 38—40 нм (сердцевина) и две белковые оболочки — наружный и внутренний капсиды.

Сердцевина содержит внутренние белки и генетический материал, представленный двунитчатой 11-сегментарной РНК [73, 144, 155, 161].

Внешняя оболочка состоит из 780 единиц гликопротеина VP7 и 60 шипов длиной 12 нм, образуемых димерами VP4, средняя из 260 тримеров VP6, внутренняя из 60 димеров VP2. В электронноплотном центре помимо РНК находится так же фермент РНК – полимераза – VP1 и гуанилил – трансфераза

- VP3 [3, 60, 130].

Патогенными для человека являются группы А, В и С [106, 187, 196]. А

– группа ротавирусов наиболее часто поражает людей [171, 181]. Одни авторы считают, что серотип G1 доминирует среди всех других серотипов ротавируса, но в то же время показано, что в определенных странах могут преобладать другие серотипы - G9, G3. Установлено, что серотип G6 – редко вызывает ротавирусные гастроэнтериты у человека. Существуют данные о возможной корреляционной связи определенных серотипов с тяжестью ротавирусной диареи, хотя некоторые авторы отрицают данный факт. Можно сказать, что повсеместно распространенны только 4 серотипа – P8G1, P8G3, P8G4, P4G2 – которые чаще всего вызывают развитие ротавирусной диареи [47, 84, 102, 136, 143, 208].

В настоящее время за рубежом ротавирусная инфекция относится к управляемым – в ряде стран (Израиль, США, страны Латинской Америки и др.) проводится вакцинопрофилактика данной инфекции, что существенно изменило эпидемиологическую картину острых кишечных инфекций у детей в этих странах [147, 175].

Характеристика семейства Caliciviridae Одним из распространенных возбудителей ОКИ вирусной этиологии являются норо- и саповирусы, которые принадлежат к семейству Caliciviridae.

В настоящее время в педиатрической практике в нашей стране вирусные диареи изучены недостаточно. По данным зарубежных исследователей до 90% вспышек ОКИ могут быть ассоциированы с норовирусами [80, 88, 94, 141, 146]. В то же время роль представителей семейства калицивирусов в возникновении спорадических случаев острого гастроэнтерита требует дальнейшего изучения.

Проведенные в последние годы исследования молекулярной эпидемиологии норовирусов показали наличие тенденции, при которой примерно раз в два года почти одновременно в разных странах появляется новый вариант генотипа GII.4 и обусловливает рост заболеваемости норовирусной инфекцией [184].

Исследования последних лет показывают, что значение норовирусной инфекции в патологии ЖКТ детей первых лет жизни было недооценено во всем мире. По данным исследований, проведенных на территориях разных стран, частота обнаружения норовирусов у детей, госпитализированных с острыми кишечными инфекциями, колеблется от 6 до 48 %, при среднем уровне – 12-14 %. Это дает основания говорить о втором месте норовирусов (после ротавирусов) в этиологической структуре ОКИ у детей [89, 132]. В России в этиологической структуре острых кишечных инфекций на долю норовирусов приходится 5–27 % [25].

Все вышеизложенное определяет современное внимание к калицивирусам в плане изучения их разнообразия и значимости отдельных геновариантов в возникновении острого гастроэнтерита у детей, конечной целью которого является разработка норовирусной вакцины [39, 113, 114, 129, 132].

Название Norovirus (NLV, Норфолк-подобный вирус), присвоено группе патогенных для человека вирусов, впервые отдифференцированных по морфологическим признакам от классических Caliciviruses и описанных как небольшие структурные вирусы округлой формы (SRSV). Caliciviruses получили свое название из-за характерных чашевидных выемок (от латинского calix - чашечка).

На сегодняшний день норовирус и классические чашечкообразные вирусы объединены в семейство Сaliciviridae. Все эти SRS-вирусы получили свои названия по местностям, где они были выделены. Так, название Norwalklike Virus дано всем вирусам, изолированным во время вспышек гастроэнтерита, и связано с названием местности, где в 1972 г впервые был выделен этот тип вируса и описан как SRSV- вирус - г. Норфолк штата Огайо.

В этом отношении вирус Норфолка является прототипом всех норовирусов.

По тому же принципу были названы более поздние изоляты: вирус Снежных гор, гавайский вирус, вирус округа Монтгомери и т.п. [118].

Все эти вирусы относятся к икосаэдрическим РНК-содержащим одноцепочечным вирусам, капсид которых состоит в основном из множества копий простого структурного белка, и не культивируются. Размер генома для норовирусов составляет 7650 пар оснований, для саповирусов, соответственно, 7350 пар. К основным белкам относятся ферменты геликаза, протеаза, полимераза и белок капсида (OPC1). Они могут вызывать как отдельные инфекции, так и вспышки гастроэнтеритов, при которых могут поражаться все возрастные группы.

На основе сравнительного анализа нуклеотидных последовательностей генома норовирусы разделяют на пять геногрупп (GI-GV), из которых представители геногруппы I выделены исключительно от человека, III и V – только от животных, II и IV – от человека и животных (с сохранением гостальной специфичности) [148, 176, 184]. У норовирусов 1 геногруппы (GI) выделяют 12 генотипов по гену полимеразы – (GI.P1 - GI.P9, GI.Pa, GI.Pb, GI.Pc, GI.Pd, GI.Pf) и 9 – по гену капсида (GI.1- GI.9), у норовирусов 2 геногруппы (GII) - 24 генотипов по гену полимеразы – (GII.P1 - GII.P22, GII.Pe, GII.Pg) и 21 - по гену капсида (GII.1 – GII.21) [141] Характеристика семейства Astroviridae В состав данного семейства входит 2 рода – Mamastrovirus и Avastrovirus [199]. Это одноцепочечные РНК – содержащие вирусы, размер генома которых составляет 6844 – 7355 пар оснований, размер вируса 28 нм. Впервые данный вирус выделили в 1975 г из анализов кала детей с клиникой острого гастроэнтерита при помощи электронного микроскопа [192].

Среди 8 серотипов, известных к настоящему времени, особую значимость представляют 1 - 5. Гастроэнтериты, вызванные Astrovirus, наблюдаются во всех возрастных группах. Однако наиболее часто ими болеют дети и пожилые люди. Но гастроэнтериты, вызванные астровирусами, спонтанно появляются и в группах призывников, и в туристических группах.

Инфицирование, как и в случае ротавирусов, происходит при употреблении зараженной пищи, особенно устриц, через воду и фекально-оральным способом [117]. Заболевание может представлять серьезную опасность для детей первого года жизни [83].

В настоящий момент определено, что астровирусы являются одними из важнейших возбудителей вспышек гастроэнтеритов в детских садах, начальных школах и детских стационарах [33, 103, 104].

–  –  –

аденовирусов относятся к возбудителям инфекций верхних дыхательных путей [87, 142].

К диареегенным серотипам принадлежат аденовирусы серотипов 40 и 41, которые входят в группу F (Ad 40/41), характеризующиеся тропизмом к слизистым оболочкам желудочно-кишечного тракта и получившими название «кишечными» аденовирусами (enteric adenovirus- EАds) [98, 99, 100, 108, 133, 134].

EАds определяются в диапазоне от 1% до 38% случаев заболевания ОКИ у детей в разных странах мира: Австралии, Корее, Соединенных штатах Америки, Франции, Германии, Таиланде, Великобритании, Южной Африке, Китае, Швейцарии, Финляндии, Италии, Бразилии, Нидерландах и Иране. При этом было показано, что у 2% у детей данные вирусные агенты могут определяться на фоне полного здоровья [33, 85, 99, 100, 119].

«Кишечные» аденовирусы имеют размер 70-90 нм, молекулярная масса вириона составляет 170-175 мегадальтон. Вирус относится к безоболочечным, ДНК-содержащим (генетический материал представлен двунитчатой ДНК в виде единичной линейной молекулы с молекулярной массой 20-30 мегадальтон). Капсид постороен из 252 капсомеров, из которых 12 вершинных имеют по 2 нитевидных фибриллы (длинную и короткую) длиной 10-37 нм [33, 87, 177, 194, 205].

В клинической картине ОКИ, вызванной диареегенными серотипами аденовирусов, наиболее частой клинической формой является острый гастроэнтерит, сопровождающийся характерной для всех вирусных ОКИ триадой: рвота, лихорадка и жидкий стул [33, 119, 140].

Эпидемиология вирусных кишечных инфекций О широком распространении ротавирусов среди населения свидетельствует частое обнаружение сывороточных антител к этим возбудителям. К концу 3-го года жизни у 90 % детей во всем мире находят антитела к ротавирусам группы А и у 43 % детского населения отдельных районов — антитела к группе С, что по распространенности соответствует только парагриппу и респираторно-синцитиальной вирусной инфекции. В целом острые вирусные кишечные инфекции являются вторыми по распространенности после острых респираторных вирусных инфекций [42].

Рота- и норовирусы передаются, главным образом, фекально – оральным путем или при непосредственном контакте, но заражение также может произойти и воздушно – капельным путем. Поскольку вирусы устойчивы в окружающей среде, причиной инфицирования может стать загрязненная вода или пища, контакт с загрязненными поверхностями и предметами.

Инфицирующая доза ротавирусов, вызывающая симптомы гастроэнтерита, (для детей раннего возраста может составлять десятки вирионов) составляет 4,6 ґ 104 вирусных тел в 1 г фекалий [32]. Вирус обнаруживается в копрофильтрате за 48 ч до появления первых симптомов заболевания, максимум его выделения приходится на первые 3 – 6 дней от начала болезни.

Общепризнано, что источником инфекции как при ротавирусном, так и при норовирусном гастроэнтерите является инфицированный человек - больной манифестной или стертой формой заболевания, а также вирусоносители [7].

Достоверных сведений о возможности заражения человека от животного на данный момент не получено [9, 10, 11].

Существуют данные, подтверждающие возможность длительного выделения рота- и норовирусов. Норовирусы обнаруживали, в среднем, в течение 28 дней после перенесенного заболевания, вирусная нагрузка при этом достигала 100 копий на 1 г испражнений [60].

Наиболее распространенным путем передачи ротавируса в медицинских учреждениях является перекрестная инфекция, передающаяся через зараженные руки. У 20% сотрудников в сыворотке крови обнаруживаются IgM-антитела к ротавирусу и выявляется ротавирусный антиген в копрофильтрате при отсутствии кишечных расстройств [10, 37].

Инкубационный период составляет от 1 до 3 дней, что сопровождается внезапным приступом водянистой диареи, возможным развитием обезвоживания, рвотой и лихорадкой. Симптомы проявляются в течение 4 – 7 дней.

В условиях умеренного климата для данного вируса характерна сезонность поражения (в северном полушарии с ноября по март), в то время как при тропическом климате заболевание манифестируется круглый год [105]. По данным Тихомировой О.В. и соавторов 63,9% случаев ротавирусного гастроэнтерита приходится на зимне-весенний период, 25,8% регистрируется осенью и 10,3% - летом [65, 66]. Некоторые авторы объясняют зимнюю сезонность лучшей выживаемостью ротавируса в окружающей среде при низких температурах [46].

Для норовирусов характерно резкое повышение заболеваемости, также как и для ротавирусов, в холодное время, но чаще весной и осенью – с ноября по март, при этом отмечается рост заболеваемости за счет вспышек с контактно – бытовым путем передачи инфекций в больницах, домах престарелых, детских домах [137, 138, 141, 148, 149, 162]. Вспышки с пищевым и водным путем передачи регистрируются круглогодично и примерно с одинаковой частотой [148, 149, 204].

Естественная восприимчивость к рота- и норовирусной инфекциям высокая. Основным условием заражения является низкая инфицирующая доза возбудителя (10 – 100 вирусных частиц) и высокая вирусная нагрузка в острый период заболевания (содержание ротавирусов в 1 г испражнений составляет около 100 биллионов вирусных частиц, норовирусов – от 10 до 100 миллионов) [60].

Особенностью эпидемиологического процесса при норовирусной инфекции является реализация в условиях тесного контакта людей воздушнокапельного пути заражения (в стационарах, школах, детских садах).

Наибольшее число заболевших отмечаются среди детей в возрасте от 6 месяцев до 3 лет. Часто ротавирусная инфекция регистрируется также у новорожденных, но не всегда сопровождается у них клиническими проявлениями. Одной из причин, объясняющих высокую распространенность ротавирусного носительства среди новорожденных, является внутрибольничная персистенция возбудителя, а так же носительство ротавируса беременными женщинами, у 25% которых он обнаруживается в фекалиях и у 8,8% - в цервикальном секрете [46]. Группами риска среди взрослых являются пожилые люди и больные с тяжелой сопутствующей патологией. Дети моложе 3 лет составляют 70-80% заболевших. У переболевших ротавирусной инфекцией формируется специфический иммунитет, но продолжительность его неизвестна.

В 2007 году ВОЗ рекомендовала включить ротавирусную инфекцию в национальную программу по иммунизации стран, в которых ротавирусный гастроэнтерит наносит существенный урон здоровью населения [201].

Последние данные показывают, что вакцинация в некоторых штатах США достигает 70% [166]. Частота вакцинации в европейских странах колеблется от 35 до 85% [195]. В промышленно развитых странах ротавирусная инфекция редко является причиной смерти детей. Тем не менее, высокая частота госпитализаций в связи с данной инфекцией, наносит экономический и социальный ущерб, и болезнь заслуживает особого внимания [175].

По данным зарубежных авторов именно норовирус служит основной причиной возникновения ИСМП гастроэнтеритов [89]. С ним связано до 44,1% всех случаев временного или полного закрытия круглосуточных отделений. Можно предположить, что рост заболеваемости норовирусным гастроэнтеритом в холодное время года, непосредственно связан с существенным ростом внутрибольничной вспышечной заболеваемости [127].

Вирус обнаруживается в фекалиях больных уже в инкубационном периоде и, чаще всего, продолжает выделяться после стихания клинических проявлений.

Распространение возбудителей происходило через контаминированные предметы, на которых вирусы могут выживать в течение длительного времени. Распространению норовирусов во время вспышек также способствовал персонал отделений, уровень пораженности которого достигал от 30 до 76%. Одним из факторов, способствовавших распространению инфекции в стационаре, является наличие аспирационного механизма передачи при многократной рвоте у пациентов в условиях совместного длительного пребывания [60].

В больнице источником передачи возбудителя инфекции является уже инфицированный ребенок, заражение здоровых детей может произойти через игрушки и другие предметы, которыми пользуются дети, через плохо обработанные руки матерей и медицинских работников. При внутрибольничном инфицировании увеличивается продолжительность пребывания ребенка в стационаре, а, следовательно, возрастают экономические и социальные издержки [115].

Для ИСМП инфицирования часто характерно бессимптомное течение ротавирусной инфекции, т.е. основные симптомы, такие как диарея, тошнота и рвота могут отсутствовать, а на первый план выступает неспецифическая симптоматика: лихорадка, головная боль, тошнота, повышенная утомляемость [172]. Недавние исследования показали, что бессимптомное течение ротавирусной инфекции встречается с одинаковой частотой как у взрослых, так и у детей [50, 112, 172].

1.3.Клиническая характеристика вирусных гастроэнтеритов у детей, особенности течения при ИСМП На данный момент существует ограниченное количество исследований касающихся ИСМП, вызванных ротавирусом (ИСМП-РВ) и норовирусом в педиатрии [28, 36, 79, 110, 111, 112, 152, 154, 173, 175].

Festini и коллеги (2010 г) исследовали заболеваемость ИСМП-РВ в педиатрических отделениях по всей Италии во время двух сезонов зима – весна 2007 и зима – весна 2008 [107]. Они обследовали 520 детей, средний возраст которых составлял 9,4 месяца, 11,3% - новорожденные, 34,8% от 1 до 6 месяцев, 19,2 % от 7 до 12 месяцев, 34,7% от 13 до 30 месяцев, средняя продолжительность пребывания в больнице 6,5 дней. Примерно половина 4 обследуемых детей была женского пола – 41,3%.

Общая заболеваемость в первый период времени составила 5,3% (ДИ 95% 3,6 – 7,5), во второй 6,9% (ДИ 95% 4,1 – 10,8). Общая частота ИСМП-РВ (на 1000 дней пребывания в стационаре) составила в первый период 7,9% (ДИ 95% 5,3 – 11,3), во второй период 11,5% (ДИ95% 6,6 – 18,5). В течение 3 – 5 дней после выписки в 29 случаях было выдвинуто подозрение на развитие гастроэнтерита, однако этиологию установить не удалось в связи с отсутствием возможности взять анализ кала.

Было установлено, что риск заражения для девочек ниже, чем для мальчиков, однако эти данные были статистически недостоверны. Частота ИСМП-РВ в возрасте до 6 месяцев составила 4,23 (ДИ 95% 2.3-7.6), в возрасте от 6 месяцев и более 6,33 (ДИ 95% 4-9.7). Оказалось, что дети в возрасте 9 месяцев имеют наиболее высокий риск инфицирования.

Средняя продолжительность пребывания в больнице детей, перенесших ИСМП-РВ, было значительно выше (8,1 день), чем у детей, не подвергшихся инфицированию (6,4 дня).

В марте было выявлено 12 случаев ИСМП-РВ, тогда во все остальные месяцы всего 16 случаев.

Считается, что грудное вскармливание снижает заболеваемость гастроэнтеритами [198]. Результаты данного исследования показали снижение частоты ИСМП-РВ у детей в возрасте до 6 месяцев, что можно объяснить как грудным вскармливанием, так и наличием у детей трансплацентарно переданных от матери анти-РВ антител. Также было установлено, что длительность пребывания в больнице увеличивает вероятность заражения ротавирусной инфекцией [107, 207].

Tran A и коллеги (2010 г) обследовали 2 группы детей, средний возраст которых составлял 1,9 ± 2,4 года с целью исследования сезонности, распространенности и клинических особенностей ИСМП гастроэнтеритов. В первую группу вошли 859 детей, только что поступивших в больницу, во вторую – 86 детей, чаще недоношенных и находившихся в больнице с рождения и уже длительное время. У всех детей проспективно в образцах кала были обнаружены аденовирусы и ротавирусы, норовирусы и астровирусы были найдены ретроспективно при исследовании замороженных образцов кала. Было установлено, что желудочно – кишечные симптомы развиваются у детей через 96 часов после госпитализации.

Две группы детей были сопоставимы по возрасту и по количеству времени, проведенному в больнице. Частота выявления в анализах ротавирусов, норовирусов, аденовирусов и астровирусов составила 21, 13, 5 и 1,8% соответственно и была примерно одинакова в обеих группах детей.

Инфицирование одним вирусом произошло в 34% наблюдений, случаи коинфекции были отмечены в 3,3%, при этом в 66% из случаев коинфицирования был задействован норовирус. Чаще всего встречалось сочетание ротавируса и норовируса – 50%, 16% - аденовирус и ротавирус, 13%

- ротавирус и астровирус, 9% - норовирус и аденовирус, 3% - норовирус и астровирус. Было также установлено, что множественное инфицирование чаще всего происходило во время норовирусной эпидемии в осенний период, частота заражения ротавирусом была наиболее высокой с марта по май, пик аденовирусной и норовирусной инфекции приходится на зимние месяцы. Из всех документально зарегистрированных случаев вирусного гастроэнтерита у детей в 52% всех наблюдений причиной развития заболевания служил норовирус. Также оказалось, что частота выявления норовируса у детей в возрасте от 0 до 24 месяцев значительно выше, чем в возрасте от 25 до 28 месяцев, других различий по возрасту установлено не было. Похожие данные по распространенности вирусных гастроэнтеритов в Европе были получены в некоторых других исследованиях [132, 145].

По данным Dennehay PH и коллег на втором месте после ротавирусов в качестве причины возникновения острых диарей, как вне – так и ИСМП, находятся астровирусы [104]. Из всех обследованных с клинической картиной гастроэнтерита в 16,2% инфекция возникла после 48 часов пребывания в стационаре [122], что позволяет считать заражение ИСМП. Наибольшая частота заболеваний регистрировалась с мая по июнь. Симптомы астровирусного гастроэнетерита были схожи с ротавирусным, однако отличались меньшей тяжестью, отмечалась меньшая степень обезвоживания, таким образом, не требовалось проведения интенсивной регидратационной терапии.

По последним данным некоторых авторов ИСМП гастроэнтериты, чаще всего, вызываются 4 штаммом норовируса, что объясняется Gll иммуноопосредованной селекцией норовирусов [137], ротавирус же чаще является возбудителем внебольничных гастроэнтеритов у детей [89, 160, 202].

В более ранних исследованиях, проведенных в Европе, было установлено, что частота микст-инфекций составляет от 4,4 до 29% [153, 164, 170].

Исследование, проведенное во Франции, показало, что частота смешанного инфицирования составляет 11%, при этом количество вирусов, вызывающих гастроэнтерит, никак не влияет на клиническую картину и не усугубляет тяжесть заболевания [153]. Тем не менее, в некоторых исследованиях, было выявлено, что у недоношенных новорожденных результатом смешанного инфицирования часто становится развитие некротизирующего энтероколита [83, 126]. Также смешанные инфекции могут вызывать тяжелые диареи у детей в возрасте до 12 месяцев.

Ротавирусный гастроэнтерит с ярко выраженной клинической картиной переносят преимущественно дети в возрасте от 6 месяцев до 2–3 лет, причем в подавляющем большинстве не посещающие детские дошкольные учреждения, т. е. заражение происходит в домашних очагах [42].

Симптоматика вирусных гастроэнтеритов неспецифична и представлена сочетанием трех основных синдромов – гастроэнтеритом, интоксикацией и дегидратацией [9, 10, 11].

Заболевание начинается остро, с появления тошноты, рвоты и диареи, которые развиваются почти одновременно. Выражена общая слабость, снижен аппетит, беспокоят боли в эпигастрии и в области пупка, головная боль.

Позывы к дефекации носят императивный характер. Испражнения кашицеобразные, жидкие, обильные, водянистые, желтовато – зеленоватые или белесовато-мутные, напоминающие испражнения больного холерой. Стул может быть однократным или до 10 – 15 раз в сутки. Примеси слизи и крови, тенезмы не характерны. Боли в животе связаны главным образом с повышенным газообразованием, имеют схваткообразный характер, как правило, сопровождаются урчанием в животе [51]. Перистальтика громкая, слышна на расстоянии, усиливается при пальпации живота. Живот умеренно болезнен в эпигастрии, в околопупочной и правой подвздошной областях.

При гастроэнтерите ротавирусной этиологии обращает внимание гиперемия, отечность и зернистость слизистой оболочки ротаглотки, более выраженные на мягком небе и язычке. У детей нередки явления ринита и диффузной гиперемии барабанной перепонки. Таким образом, характерной клинической особенностью ротавирусной инфекции является сочетание диареи и катаральных изменений слизистой оболочки верхних дыхательных путей [6, 139].

Установлено, что после попадания вирусов в организм в первые сутки они обнаруживаются в эпителиоцитах двенадцатиперстной кишки и верхнего отдела тонкой кишки. Быстрое проникновение обеспечивается устойчивостью вирусов к воздействию желчи и протеолитических ферментов. Вирусная частица прикрепляется к специфическим рецепторам, расположенным только на зрелых дифференцированных клетках цилиндрического эпителия.

Происходит внедрение и репликация вируса в клетках ворсинчатого эпителия, вследствие чего энтероциты погибают и слущиваются [6, 65, 66]. Погибшие энтероциты замещаются низкодифференцированным кубическим эпителием.

В функционально и структурно незрелых клетках, как правило, содержится мало ферментов, и при ротавирусном гастроэнтерите это проявляется снижением уровня дисахаридаз, в первую очередь лактазы. Развивается вторичная дисахаридазная недостаточность, в результате которой в просвете тонкой кишки остаются нерасщепленные дисахариды. Это ведет к нарушению пищеварительной и всасывательной функций тонкой кишки, что служит главной причиной диареи, которая и определяет основные клинические проявления болезни. Поскольку дисахариды обладают осмотической активностью, их накопление в просвете тонкой кишки приводит к выходу из ткани воды и электролитов. Часть воды может всасываться слизистой оболочкой толстой кишки, но все же ее избыточное количество разжижает стул. Водянистая диарея вызывает обезвоживание организма, при больших потерях приводя к эксикозу II-III степени. Способствующий диарее фактор усиление моторно-эвакуаторной деятельности кишечника [8, 32, 51, 65, 66].

В частности, диарея при РВИ возникает в результате сложного комплекса взаимодействия организма «хозяина» и вируса. Выделяют несколько фаз патогенеза ротавирусной диареи: энтеротоксигенную – кишечную секрецию, стимулированную внутри– или внеклеточным действием неструктурного пептида NSP4 (энтеротаксина);

энтеронейрогенную – в результате ишемии ворсинок и активации нервной системы кишечника, продукции вазоактивного агента (NO) с каскадом сосудистых нарушений, которые приводят к продукции простагландинов PGе2 и цГМФ–зависимой секреции анионов через рецепторы нервной системы кишечника ENS; осмотическую – вторичную мальадсорбцию в результате деструкции энтероцитов [8, 18, 19].

Указанные симптомы отмечаются у 90% заболевших детей и возникают почти одновременно, чаще в первый день болезни. Лишь у 10% больных диарея и рвота возникают на 2—3-й день болезни. Метеоризм наблюдается у 60% больных, боли в животе — у 35%. Катаральные явления на слизистых оболочках верхних дыхательных путей, ротоглотки и конъюнктив также отмечаются с первого дня болезни у 70% детей. Синдром интоксикации характеризуется ухудшением самочувствия, изменением настроения, вялостью, снижением аппетита, развитием бледности кожных покровов, появлением «мраморного» рисунка кожи у детей первого года жизни, приглушением сердечных тонов, систолическим шумом в сердце.

Продолжительность интоксикации у 70% детей не превышает 3 дней, а у 30% больных может составлять 7 дней и более. Рвота чаще бывает повторной и многократной (85% больных), хотя длительность ее у большинства больных (до 90%) не превышает 3 дней от начала заболевания. Температура тела у 65% детей не повышается более 38°, у 35% колеблется от 38,2 до 39,8°.

Температурная реакция бывает кратковременной (у 60% детей до 3 дней) и более продолжительной (до 7 дней у 40% больных) [15, 21, 32].

Внутрибольничному инфицированию способствуют холодный сезон, длительное пребывание детей в стационаре и скученность в палатах. В то же время по московским данным даже в специализированных боксированных отделениях детских стационаров частота нозокомиальных форм ИСМП-РВ достигает 8 % [42].

ИСМП ротавирусной этиологии характеризуются следующими эпидемиологическими особенностями: источником инфекции являются взрослые и дети, больные манифестной формой или бессимптомно выделяющие ротавирусы с фекалиями [9, 10, 11]. Существенная роль в передаче ротавирусов принадлежит медицинскому персоналу.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 6 |


Похожие работы:

«НАЦИОНАЛЬНОЕ ГЕМАТОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЩЕСТВО КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ по ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТРЫХ ПОРФИРИЙ Рекомендации утверждены на II Конгрессе гематологов России (апрель 2014г) 2014 г.-2Коллектив авторов под руководством академика В.Г.Савченко Авторы: Я.С. Пустовойт1, К.В. Яцков1, Р.Г. Шмаков2, И.В. Карпова1, В.Л. Сурин1, С.К. Кравченко1, В.Г. Савченко1. ФГБУ «Гематологический Научный центр» Минздрава России, г.Москва ФГБУ «Научный Центр Акушерства Гинекологии и Перинатологии» Минздрава...»

«Всероссийское общество развития школьной и университетской медицины и здоровья РОШУМЗ УТВЕРЖДЕНЫ УТВЕРЖДЕНЫ Профильной комиссией на XVII Конгрессе Минздрава России педиатров России по гигиене детей и подростков Москва, 15 февраля 2014 г. 15-16 февраля 2014 г. протокол № 2 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ОБУЧАЮЩИМСЯ КОНТРОЛЬ ЗА СОБЛЮДЕНИЕМ САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ ТРЕБОВАНИЙ К УСЛОВИЯМ ВОСПИТАНИЯ И ОБУЧЕНИЯ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ Р РОШУМЗ-10-2014 (версия 1.1) ФЕВРАЛЬ 2014...»

«ВСЕРОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО РАЗВИТИЯ ШКОЛЬНОЙ И УНИВЕРСИТЕТСКОЙ МЕДИЦИНЫ И ЗДОРОВЬЯ -ФЕДЕРАЛЬНЫЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМ ОБУЧАЮЩИМСЯ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ ЧАСТЬ ВТОРАЯ ПРЕПРИНТ Москва Авторский коллектив: Кучма В.Р., Сухарева Л.М., Храмцов П.И., Степанова М.И., Н.А. Скоблина, Звездина И.В., Березина Н.О., Горелова Ж.Ю., Макарова А.Ю., Седова А.С., Чубаровский В.В., Скоблина Н.А., Ямщикова Н.Л., Иваненко А.В., Хизгияев В.И., Брико Н.И.,...»

«Ногаллер Александр Михайлович К 95-летию со дня рождения Библиографический указатель Рязань, 2015 Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научная библиотека Справочно-библиографический отдел Ногаллер Александр Михайлович К 95-летию со дня рождения Библиографический указатель Рязань, 2015 УДК 016:61(092)+616.3 ББК 5Г+54.13...»

«Занятие на тему «Переживания горя с точки зрения характерологии» Калмыкова Инга Юрьевна – кандидат медицинских наук, врачпсихиатр, психотерапевт, ассистент кафедры психотерапии и сексологии РМАПО Орлова Татьяна Витальевна – кандидат медицинских наук, врачонколог высшей категории, психиатр-психотерапевт кабинета паллиативных методов лечения поликлиники ГАУЗ МГОБ № 62 ДЗМ, а с с и с т е н т к а ф е д р ы п а л л и а т и в н о й м е д и ц и н ы ф а к у л ьт е т а дополнительного профессионального...»

«КОНТРОЛЬНО–СЧЕТНАЯ ПАЛАТА БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ № 4 (12) Брянск 2012 год Председатель редакционного Совета Контрольно-счетной палаты Брянской области В.А. Шинкарев Заместитель председателя редакционного Совета Контрольно-счетной палаты Брянской области И.С. Разина Секретарь редакционного Совета Контрольно-счетной палаты Брянской области А.В. Авдяков Члены редакционного Совета: Р.П. Жирякова, Я.В. Касенкова, О.П. Мамаева, Н.В. Подобедова, А.Б. Новикова, С.В. Зуев СОДЕРЖАНИЕ...»

«СЕВЕРНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЗО РАМН ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Б ЮЛ Л Е Т Е Н Ь СЕВЕРНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА II Международный молодежный медицинский форум «Медицина будущего – Арктике» Выпуск XXXIV № Архангельск УДК 61(98) ББК 5(001) Б 9 Главный редактор: доктор медицинских наук, профессор, проректор по...»

«1. ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИЗУЧЕНИЯ ДИСЦИПЛИНЫ Цель изучения дисциплины: подготовка врача к выполнению профилактической, лечебно-диагностическойдеятельности, гигиеническому воспитанию и обучению населения в области детских инфекционных болезней.Задачи изучения дисциплины: 1. Изучить методы первичной, вторичной и третичной профилактики инфекционных болезней у детей (здоровых, больных, членов их семей и детских коллективов) 2. Овладеть алгоритмом постановки клинического и эпидемиологического диагноза 3....»

«БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ КНИГ, ПОСТУПИВШИХ В БИБЛИОТЕКУ Естественные науки Б63 Биология : учебник для медицинских колледжей [Гриф Минздравоохранения РФ] / [Н. В. Чебышев и др.] ; под ред. Н. В. Чебышева. 9-е изд., стер. Москва : Академия, 2014. 446, [1] с. : ил., табл. (Профессиональное образование). Общеобразовательные дисциплины). Библиогр.: с. 442 Экземпляры: всего:1 ЕМК ЧЗ(1) В31 Веретенников, Виктор Григорьевич. Метод переменного действия / В. Г. Веретенников, В. А. Синицын. 2-е изд.,...»

«СЕВЕРНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЗО РАМН СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ БЮЛЛЕТЕНЬ СЕВЕРНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА I Международный молодежный медицинский форум «Медицина будущего – Арктике» № АРХАНГЕЛЬСК БЮЛЛЕТЕНЬ СЕВЕРНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА № 1 – 2014 год (выпуск XXXII) Материалы I Международного молодежного медицинского форума «Медицина будущего – Арктике» АННОТАЦИЯ: В бюллетене представлены материалы I Международного молодежного...»

«Ассоциация специалистов и организаций лабораторной службы «Федерация лабораторной медицины», профильная комиссия МЗ РФ по КЛД и по аналитической и судебно-медицинской токсикологии. Версия 10.0 – 23.03. Об утверждении Правил проведения клинических лабораторных исследований В соответствии с пунктом 19 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.№ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724;...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГБОУ ВПО «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» АВАНЕСЯН Рузанна Артуровна МЕДИЦИНСКИЕ РИСКИ ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТОЛОГИИ И СОЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИХ ПРОФИЛАКТИКИ НА РЕГИОНАЛЬНОМ УРОВНЕ 14.02.05 – Социология медицины Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук Научные консультанты – доктор медицинских наук, профессор СИРАК Сергей Владимирович Заслуженный деятель науки РФ, доктор философских наук, доктор юридических...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГБОУ ВПО «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» БОНДАРЕНКО Анна Сергеевна РОЛЕВОЙ СТАТУС И ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И ПАЦИЕНТКИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 14.02.05 – Социология медицины Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель – доктор медицинских наук, профессор Мингалева Наталия Вячеславовна Научный консультант – Доктор социологических наук, профессор Щекин Геннадий...»

«ГОУ ВПО “СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНСТВА ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ” 1920-2005 СМОЛЕНСК 2005. Педиатрический выпуск. Выпуск посвящен 35-й годовщине со дня основания кафедры госпитальной педиатрии СГМА Редакторы: Л. В. Козлова, Н. Ф. Фаращук. Смоленск : Изд-во СГМА, 2005.– №4.150 с. Электронная версия выпуска размещена в Интернете на web-сайте: www//smolensk.ru/user/SGMA Главный редактор В.Г. Плешков Редакционная коллегия: Р.С. Богачев, А.И....»

«ISSN 1818-6467 Региональная общественная организация учёных БАЛТИЙСКАЯ ПЕДАГОГИЧЕСКАЯ АКАДЕМИЯ Секция медицинского образования -Научный выпуск ВЕСТНИК БАЛТИЙСКОЙ ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ АКАДЕМИИ Вып. 117 – 2015 г. Современный медицинский вуз – важнейшие проблемы, перспективные направления преподавания и воспитания Санкт-Петербург – Иркутск Ответственный за выпуск – доктор мед. наук, профессор А.Н. Калягин Главная редакционная коллегия «Вестника Балтийской Педагогической Академии»: Главный редактор –...»

«СОГЛАСОВАНО: УТВЕРЖДАЮ: ГЛАВНЫЙ ВНЕШТАТНЫЙ СПЕЦИАЛИСТ ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ПРАВЛЕНИЯ МИНЗДРАВА РОССИИ ПО ИНФЕКЦИОННЫМ МЕЖДУНАРОДНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ БОЛЕЗНЯМ У ДЕТЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ЕВРО-АЗИАТСКОЕ ОБЩЕСТВО АКАДЕМИК РАН, ПРОФЕССОР ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ» И МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ Ю.В.ЛОБЗИН ОРГАНИЗАЦИИ «АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙИНФЕКЦИОНИСТОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА И ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ» 2015 _Ю.В. ЛОБЗИН 2015 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ НОРОВИРУСНОЙ...»

«СОГЛАСОВАНО: УТВЕРЖДАЮ: ГЛАВНЫЙ ВНЕШТАТНЫЙ СПЕЦИАЛИСТ ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ПРАВЛЕНИЯ МИНЗДРАВА РОССИИ ПО ИНФЕКЦИОННЫМ МЕЖДУНАРОДНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ БОЛЕЗНЯМ У ДЕТЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ЕВРО-АЗИАТСКОЕ ОБЩЕСТВО АКАДЕМИК РАН, ПРОФЕССОР ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ» И МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ Ю.В.ЛОБЗИН ОРГАНИЗАЦИИ «АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙИНФЕКЦИОНИСТОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА И ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ» _Ю.В. ЛОБЗИН 201 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ДИФТЕРИЕЙ...»

«государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России) ПРИКАЗ О 6 ОКТ 2015 № г. Тюмень Об утверждении и введении в действие редакции Положения о единой системе методических документов (учебно-методическом комплексе) по дисциплине направления подготовки (специальности) в Тюменском государственном медицинском...»

«АНО ДО «Планета детства «Лада» Детский сад № 160 «Дубравушка» г.о. Тольятти ОТЧЁТ О РЕЗУЛЬТАТАХ САМООБСЛЕДОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДС № 160 «ДУБРАВУШКА» ЗА 2014 – 2015 УЧ.ГГ. СОДЕРЖАНИЕ Информационная справка I ЧАСТЬ. Аналитическая.. 2 1. Анализ системы управления.. 3 2. Анализ организации образовательного процесса.. 3 3. Анализ качества подготовки воспитанников (результаты образовательной деятельности – личностные характеристики, достижения воспитанников). 4. Анализ медицинского обеспечения,...»

«ВЛИЯНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА ЗДОРОВЬЕ ПЛОДА И ДАЛЬНЕЙШЕЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА Швагерус В.П., Бутенко Ю.В., Леут Е.В., Панжинская Н.И. ГБОУ СПО «Краснодарский краевой базовый медицинский колледж» министерства здравоохранения Краснодарского края ВВЕДЕНИЕ На сегодняшний день вопрос о влиянии лекарственных средств на плод очень распространен и имеет очень большое значение. Конечно же, совсем без лекарственных средств во время беременности обойтись крайне сложно, поэтому препараты следует подбирать...»







 
2016 www.nauka.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.