WWW.NAUKA.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Книги, издания, публикации
 


Pages:   || 2 | 3 | 4 |

«КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ МОЧЕВОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК. МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ...»

-- [ Страница 1 ] --

государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Тюменская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

ПАВЛОВА Ирина Валерьевна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ

ПРОЯВЛЕНИЯ МОЧЕВОГО СИНДРОМА У ПАЦИЕНТОВ

С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК.

МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ

14.01.04 – внутренние болезни

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

, профессор Жмуров Владимир Александрович Тюмень-2015

–2–

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Хроническая болезнь почек. Современный взгляд на патогенетические механизмы формирования

1.2. Клинико-лабораторные и функциональные методы диагностики хронической болезни почек

1.3. Современная терапия клинико-функциональных проявлений хронической болезни почек

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика обследуемых больных и методов исследования………………………………………………………………… 43 Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Результаты клинико-лабораторной и функциональной диагностики впервые выявленной хронической болезни почек

3.2. Эффективность стандартной и комбинированной терапии у пациентов с впервые выявленной хронической болезнью почек

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

–3–

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД – артериальное давление АХ – ацетилхолин БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина II ВОЗ – всемирная организация здравоохранения ГАМП – гиперактивный мочевой пузырь ДК – деновые коньюгаты ДНМП – дисфункция нижних мочевых путей ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИВО – инфравезикальная обструкция КУДИ – комплексное уродинамическое исследование МДА – малоновый диальдегид МПС – мочеполовая система ОХС – общий холестерин САС – симпато-адреналовая система СРО – свободно-радикальное окисление ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания СФЛ – суммарные фосфолипиды ХБП – хроническая болезнь почек ХГН – хронический гломерулонефрит ХПН – хроническая почечная недостаточность ХР – холинорецепторы Х-РМ – холинореактивность мембран ХрПН – хронический пиелонефрит ХЭ – холинэстераза ШО – шиффовые основания

–4–

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы Согласно последним данным Всемирной организации здравоохранения хроническая болезнь почек встречается у 6-20% взрослого населения. На 1 клинический случай приходится 19 субклинических проявлений патологии почек. Латентное, не леченое, течение болезни сопровождается почечной выживаемостью в течение 10 лет только в 60-65 процентах. Вместе с тем, у 38% больных фиксируется спонтанная (полная или частичная ремиссия).

Каждый второй пациент с невыявленным течением хронической болезни почек через 10 лет будет нуждаться в заместительной экстракорпоральной почечной терапии, если только не наступит самопроизвольной стабилизации проявлений мочевого синдрома [9, 12, 74, 119, 144, 151, 160].

Считается установленным, что в основе развития мочевого синдрома различного генеза важная роль принадлежит эндотелиальной дисфункции, при этом сам эндотелий рассматривается не только как мишень для воздействия патогенетически детерминированных процессов характерных для тех или иных нефрологических болезней, но и как объект, для возможной терапевтической коррекции этой дисфункции [10, 15, 16, 32, 143, 150].

Эндотелиальная дисфункция предрасполагает к вазоспазму и нарушению вазоренальной гемодинамики с активацией провоспалительных реакций.

Именно поэтому, принципы современной терапии пациентов с нефрологической патологией, сопровождающейся эндотелиальной дисфункцией направлены на адекватное улучшение вазоренальной гемодинамики и нивелирование нарушений функций эндотелиальных клеток. Однако достижение клинически значимых ответных реакций со стороны организма пациента невозможно без стабилизации структурно-функционального состояния клеточных образований нефрона, и прежде всего их мембранных структур [11,17, 27, 30, 34, 106, 152].

–5– Учитывая наличие в структурах нефрона большого количества холинои адрено- рецепторов, синаптотропные вещества могут оказывать на почку разнообразное воздействие. Это прямое или непосредственное влияние на клеточные образования клубочка и канальцевого аппарата, и косвенное, за счет изменения гемодинамики почки в целом [11, 17, 33, 186].

В многочисленных экспериментальных исследованиях достаточно детально изучено участие ацетилхолина в реализации этих процессов. Так показано, что кратковременное воздействие этого нейромедиатора на М- и Нхолинорецепторы почки, ведет к вазоспазму и торможению водного диуреза с изменением способности нефрона к экскреции целого ряда метаболитов. В след за этим, отмечается усиление мочеотделения, влияющее не только на качественные показатели мочи, но и количественные процессы мочеиспускания, объединенные под единым клинико-лабораторным понятием мочевого синдрома. Этот эффект хорошо купируется атропином, который сам не оказывает влияние на мочеотделение, но уменьшает последствия рецепции ацетилхолина клеточными образованиями нефрона, что и создает условия для реализации клинического эффекта [29, 30].

Именно на этом основан опыт клинического применения Мхолиноблокаторов, особенно его селективных представителей в лечении идиопатической гиперактивности нижних мочевых путей. Однако само понятие идиопатичности базируется на системных патогенетически значимых механизмах, в том числе и эндотелиальной дисфункции [7, 31, 52, 105, 149].

Таким образом, изменение количественных параметров процесса мочеиспускания в рамках проявления мочевого синдрома на фоне хронической болезни почек и идиопатической дисфункции нижних мочевых путей, сопровождающей целый ряд заболеваний внутренних органов, в своей основе сопряжены с эндотелиальной дисфункцией и нарушением структурнофункционального состояния клеточных мембран.

–6– Цель работы Исследовать клинико-лабораторные и функциональные проявления изолированного мочевого синдрома у пациентов с хронической болезнью почек и оценить эффективность использования спазмолитика, антагониста М-холинорецепторов солифенацина сукцината в купировании клинических и лабораторных проявлений дисфункции нижних мочевых путей.

Задачи исследования В рамках проводимой диспансеризации неорганизованного населения и 1.

углубленного обследования в условиях специализированного стационара выявить больных с проявлениями хронической болезни почек в различных вариантах клинического течения болезни.

Исследовать клинико-лабораторные проявления изолированного мочевого синдрома, структурно-функциональное состояние клеточных мембран эритроцитов и уровень холинэстеразы крови у больных с впервые диагностированной хронической болезнью почек.

Охарактеризовать функциональные особенности процесса мочеиспускания на основе уродинамических исследований у пациентов с впервые диагностированной хронической болезнью почек и изолированным мочевым синдромом.

Оценить клинико-лабораторную и функциональную эффективность 4.

включения спазмолитика солифенацина сукцината в стандартную терапию больных с изолированным мочевым синдромом и дисфункцией нижних мочевых путей у пациентов с впервые диагностированной хронической болезнью почек.

Научная новизна В ходе диспансеризации неорганизованного населения впервые получены данные о выраженности проявления мочевого синдрома и функционального состояния нижних мочевых путей у больных с впервые выявленной хронической болезнью почек С1А0 в стадии латентного течения. Исследовано структурно-функциональное состояние клеточных мембран эритроцитов и

–7– уровень холинэстеразы крови у больных с нарушением функции нижних мочевых путей и изолированным мочевым синдромом. Выявлено истощение цитомембран фосфолипидами и повышение содержания в них холестерина.

Впервые показано, что назначение спазмолитика с М-холиноблокирующими свойствами солифенацина сукцината больным с хронической болезнью почек и дисфункцией мочеиспускания положительно влияет на клиниколабораторные проявления мочевого синдрома, структурно-функциональное состояние мембран эритроцитов и уменьшает активность холинэстеразы крови.

Научно обоснован дифференцированный подход к лечению хронической болезни почек С1А0 в зависимости от наличия сопутствующей дисфункции нижних мочевых путей и показана его эффективность.

Практическая значимость исследования и внедрение результатов в практику Представлены конкретные данные о клинико-лабораторных проявлениях мочевого синдрома, особенностях уродинамики, нарушениях структурно-функционального состояния эритроцитов крови и холинореактивности плазмы крови больных с мочевым синдромом и дисфункцией нижних мочевых путей у пациентов с впервые диагностированной хронической болезнью почек в стадии С1А0. Апробирован и предложен комплекс лечебнодиагностических мероприятий по улучшению результатов лечения этих больных. Показана практическая значимость проведения профилактического обследования неорганизованной группы населения в выявлении и патогенетически обоснованном лечении пациентов с изолированным мочевым синдромом с дисфункцией нижних мочевых путей у пациентов с впервые диагностированной хронической болезнью почек в стадии С1А0.

Результаты полученных исследований внедрены в практическую деятельность отделений нефрологии, терапии ГБУЗ ТО «Тюменская областная клиническая больница № 1», и урологии ГБУЗ ТО «Тюменская областная клиническая больница № 2». Применяются в учебном процессе на кафедрах

–8– пропедевтики внутренних болезней и факультетской хирургии с курсом урологии ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ.

Основные положения, выносимые на защиту Плановая диспансеризация и углубленное обследование в специализированном стационаре неорганизованного населения является важным этапом в выявлении и лечении пациентов с изолированным мочевым синдромом с впервые диагностированной хронической болезнью почек.

Своевременное выявление проявлений мочевого синдрома с дисфункцией нижних мочевых путей и уточнение характера уродинамических нарушений у этих пациентов, имеет важное практическое значение в выборе тактики комбинированной медикаментозной коррекции.

Комбинированная терапия хронической болезни почек с дисфункцией 3.

нижних мочевых путей с включением в стандартную схему спазмолитика, антагониста М-холинорецепторов солифенацина сукцината снижает проявления дисфункции нижних мочевых путей, что сопровождается улучшением уродинамики с ранним купированием клиниколабораторных проявлений патологии.

Апробация и публикация результатов исследования Результаты исследования представлены на VIII Терапевтическом форуме «Актуальные вопросы диагностики и лечения социально значимых заболеваний» (г.Тюмень, 2013), ХIII Конгрессе Российского общества урологов (г. Москва, 2014).

Апробация диссертации состоялась 17 февраля 2015 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса»

ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ.

–9– Публикации по теме диссертации По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 8 в изданиях рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 101 странице машинописного текста. Содержит введение, обзор литературы, две главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, 15 таблиц и 3 рисунка. Список литературы включает 199 источников, среди которых 147 отечественных и 52 зарубежных авторов.

Личный вклад автора Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и проанализирован лично автором.

– 10 – Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Хроническая болезнь почек. Современный взгляд на патогенетические механизмы формирования По данным зарубежных авторов в мире отмечается неуклонный рост уровня ХБП. По данным крупных популяционных регистров (NHANES III, Okinawa Study) распространенность ХБП составляет не менее 10 %, достигая более 20% у отдельных категорий лиц (в зависимости от возраста и сопутствующей патологии). Признаки повреждения почек или снижение фильтрационной функции встречаются у каждого десятого жителя Земли [2, 35, 45, 145, 153, 161].

Хроническая болезнь почек (ХБП) – наднозологическое понятие, объединяющее всех больных с сохраняющимися в течение 3 и более месяцев признаками повреждения почек по данным лабораторных и инструментальных исследований и/или снижением фильтрационной функции. Наиболее важным клиническим маркером функции почек, по определению Международной ассоциации нефрологов (K/DOQI 2012 г), является уровень скорости клубочковой фильтрации (СКФ), стандартизированной на поверхность тела, находящийся ниже нормальных значений, т.е. ниже 90 мл/мин/1,73 м2. ХБП 1-й стадии диагностируется у пациентов с признаками повреждения почек, где СКФ 90 мл/мин/1,73 м2 (признаки нефропатии, нормальная КФ); 2-я стадия – при СКФ 60-89 мл/мин/1,73 м2 (признаки нефропатии, умеренное снижение КФ); 3-я стадия –А: 45-59 мл/мин/1,73 м2 и Б: 30-44 мл/мин/1,73 м2; 4-я стадия – 15-29 мл/мин/1,73 м2 (тяжелое снижение КФ, преддиализная стадия);

5-я стадия – СКФ ниже 15 мл/мин/1,73 м2 или диализ (крайне тяжелое снижение, диализная стадия). В качестве временного параметра определения ХБП было выбрано три месяца (критерий «стойкости»), так как установлено, что в эти сроки острые заболевания почек заканчиваются выздоровлением,

– 11 – либо приводят к характерным признакам хронизации процесса [37, 47, 75, 90, 96, 154, 162].

Важным моментом в понимании хронической болезни почек является возможность утраты функции почек. Существуют критерии, согласно которым присутствие мочевого синдрома, морфологические или анатомические изменения считаются основанием для постановки диагноза хронической болезни почек. Очевидные критерии ХБП можно установить по результатам нефробиопсии или при ультразвуковом исследовании (уменьшение размеров почек), то наличие мочевого синдрома несет различный прогноз. В современной нефрологии нефротоксическим фактором является наличие протеинурии, как наиболее неблагоприятный симптом. Интегральным показателем функции почек является скорость клубочковой фильтрации. Рассчитывают СКФ по формуле Кокрофта-Голта: для мужчин СКФ = (140 – возраст) масса тела в кг (72 креатинин плазмы крови в мг %), и для женщин СКФ = (140 – возраст) масса тела в кг 0,85 (72 креатинин плазмы крови в мг %) [48, 91, 97, 155, 163].

У 90% пациентов с ХБП в анамнезе выявляются следующие заболевания: гломерулонефрит, гипертоническая нефропатия, тубулоинтерстициальный нефрит, злокачественная артериальная гипертония, cтеноз почечной артерии, хронический пиелонефрит, также поражение почек при системных заболеваниях соединительной ткани, амилоидоз почек, подагрическая нефропатия; врождённые заболевания почек, миеломная болезнь, гипоплазия почек, поликистоз почек, предшествующая длительная обструкция мочевыводящих путей, мочекаменная болезнь [49, 76, 92, 146, 166].

Большое значение имеют факторы, приводящие к развитию олигонефронии, т.е. несоответствию числа функционирующих нефронов потребностям организма: злоупотребление анальгетиками и нестероидными противовоспалительными препаратами, употребление пищевых добавок

– 12 – (средства для снижения веса у женщин, протеиновые коктейли для наращивания мышечной массы у мужчин), операции на почках [50, 93, 107, 156].

Несмотря на разнообразие всех патогенетических механизмов повреждения почечной ткани, последствия всех этих процессов одинаковы — формирование нефросклероза.

Склеротические изменения в почках протекают в виде гломерулосклероза и тубулоинтерстициального фиброза. Согласно современным воззрениям, нефросклероз – это непростой, допустимо обратимый патологический процесс, при котором под действием разных повреждающих факторов или многофункциональной перегрузки почек нарушается баланс между продукцией и разрушением внеклеточного матрикса. В результате чего, в почечной ткани происходит накопление белков – как типичных для интерстициальной ткани (коллаген I, III, V, VII, XV типов, фибронектин), так и тех, что в норме являются компонентами базальной мембраны (коллаген IV типа, ламинин). Сложные процессы, лежащие в основе нефросклероза на разных его стадиях, являются предметом подробного изучения, так как современное развитие молекулярной медицины позволяет синтезировать средства, оказывающие нефропротективное действие [51, 77, 94, 98, 108, 157, 164].

Общепринято считать, что большинство хронических заболеваний почек имеют единый механизм прогрессирования. При ХБП происходит гибель части нефронов, а в оставшихся рабочих нефронах развиваются структурные и функциональные изменения, которые носят компенсаторный характер:

внутриклубочковая гипертензия, гиперфильтрация, гипертрофия нефронов в результате активации ренин-ангиотензиновой системы. Важную роль в патогенезе ХБП играет повреждающее действие системной артериальной гипертонии на почки, что приводит к нарушению нефральной гемодинамики – гиперперфузии клубочков и клубочковой гипертензии. Другим механизмом повышения давления в клубочках является сужение выносящей артериолы под действием ангиотензина II [109, 158, 167, 187].

– 13 – Другой вид повреждения – ишемия – это недостаточность почечной перфузии, которая вызывает поражение почечной ткани и развитие нефросклероза. Ишемические повреждения наиболее тропны к эпителию почечных канальцев, которые кровоснабжаются хуже, чем клубочки. При этом установлено, что хроническая ишемия связана с атрофией и апоптозом канальцевого эпителия, развитием тубулоинтерстициального фиброза [110, 165, 188, 192].

Считается, что локальная ишемия почечной ткани встречается значительно чаще тотальной. Причины ее многообразны: атеросклероз почечной артерии, гипертонический нефроангиосклероз, васкулиты, иммунное воспаление с отеком и микротромбозами, объемные образования и деструктивные процессы в почках. Таким образом, ишемизированные участки почечной ткани чередуются с тканью в состоянии гиперперфузии, при этом оба нарушения ведут к развитию нефросклероза [121, 194].

Клиническими исследованиями доказано, что протеинурия не только отражает тяжесть поражения клубочков, но и вызывает токсическое повреждение интерстиция тубулярных клеток. При повреждении гломерулярного аппарата нефронов в первичную мочу проникают фрагменты базальной мембраны капилляров клубочков, обладающие иммуногенностью, иммунные комплексы, воспалительные цитокины, и другие вещества, приводящие к повреждению тубулоцитов и активации тубулоинтерстициального фиброза.

Учитывая все вышеизложенное, ключевая роль в прогрессировании нефросклероза принадлежит РАС. Ее активация ведет к клубочковой гипертензии, ишемии тубулоинтерстиция и протеинурическому повреждению [41, 97, 99, 195].

Имеются научные данные по изучению нарушения фосфорно– кальциевого обмена у больных с ХБП. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена формируют два основных синдрома: резорбцию костной ткани и эктопическую кальцификацию. Детальный анализ показывает, что даже на ранних стадиях ХБП транзиторное повышение уровня фосфатов в крови

– 14 – снижает концентрацию ионизированного кальция, вследствие чего повышается уровень паратгормона. В свою очередь он снижает реабсорбцию фосфатов в почках и стимулирует продукцию активной формы витамина D3 – кальцитриола. Кальцитриол является главным стимулятором абсорбции кальция в кишечном тракте, а также способствует мобилизации кальция из костей. По мере прогрессирования ХБП гиперфосфатемия становится постоянной. При вторичном гиперпаратиреозе у пациентов с ХБП развивается фиброзно–кистозная остеодистрофия, ремоделирование костной ткани, снижение минерализации костей и остеомаляция. Нарушения гомеостаза кальция и фосфора и проявления вторичного гиперпаратиреоза прогрессируют по мере снижения СКФ [87, 106, 196].

В научных кругах в настоящее время сочетанное поражение сердечнососудистой системы и почек рассматривают в рамках кардиоренального синдрома (КРС). Последние научные исследования показывают, что нарушение функционального состояния почек тесно связано с возникновением сердечно-сосудистых осложнений. В научной литературе последних лет обсуждается вопрос о воздействии уремических токсинов, анемии, нарушении фосфорно-кальциевого обмена, хронического системного воспаления в развитии КРС при ХБП. Благодаря инновационным разработкам молекулярной медицины найдены механизмы развития кардиоренальных отношений. Имеется доказательная база, что они запускаются на ранних стадиях ХБП, даже при нормальных значениях СКФ [93, 99, 197].

Наиболее распространенными заболеваниями приводящими к ХБП являются хронический гломерулонефрит и хронический необструктивный пиелонефрит.

Хронический гломерулонефрит (ХГН) – это групповое понятие, включающее заболевания гломерулярного аппарата почек с иммунным механизмом поражения и постепенным ухудшением почечных функций. Хронический гломерулонефрит быть может результатом острого гломерулонефрита, так и первично-хроническим, развившемся в отсутствии предшествующей

– 15 – острой атаки. В научной литературе хронический гломерулонефрит подразделяют на клинические формы.

1. Нефротическая форма. Составляет 10% случаев ХГН.

При данной форме в настоящее время остается актуальным вопрос о возможности перехода минимальных изменений клубочков в фокальносегментарный гломерулосклероз, так как в основе лежит изменение подоцитов. Для нефротической формы хронического гломерулонефрита характерны массивная протеинурия (более 3 г/сут), отёки, гипо- и диспротеинемия, гиперлипидемия. При данной форме нефротический синдром как правило, не сопровождается гематурией и артериальной гипертензией. Поэтому в некоторых источниках его называют идиопатическим, или первичным нефротическим синдромом [98, 141, 198].

Говоря о патогенезе, значительная протеинурия приводит к гипопротеинемии и диспротеинемии, через дальнейшие механизмы происходит перераспределение жидкости в тканях. Уменьшается объём циркулирующей крови, снижается клубочковая фильтрация, появляются диффузные отёки. Наряду с развитием гипоальбуминемии повышается концентрация липидов в сыворотке крови. Снижается количество микций и суточный диурез, но относительная плотность мочи повышена. Обнаруживают гипокомплементемию.

Это показатель активности патологического процесса [142, 189, 199].

2. Гипертоническая форма 20-30% случаев при ХГН.

Мочевой синдром при этой форме мало выражен, больше преобладает злокачественная артериальная гипертензия. По некоторым данным отмечаются изменения глазного дна в виде нейроретинита.

3. Смешанная форма составляет лишь 5% случаев ХГН.

При смешанной форме возможны все морфологические варианты, кроме минимальных изменений. Формируется мезангиокапиллярный вариант, так как происходит пролиферация мезангиальных клеток и проникновение их в стенку капилляров, вследствие чего последние утолщаются. Прогрессирование патологического процесса приводит к развитию нефросклероза и формированию фибропластического гломерулонефрита - финалу большинства форм хронического гломерулонефрита. Смешанность данной формы заключается с острой атаки нефротического синдрома, выраженной неселективной протеинурии и стойкой артериальной гипертензии. Особенность смешанной формы – это гипокомплементемия с уменьшением скопления СЗ и/или С4 составляющих комплемента.

4. Латентная форма до 50% случаев при ХГН [140, 190].

По статистическим данным это часто возникающая форма. Характеризуется слабо выраженным нефротическим синдромом, без нарушения гемодинамики и отеков. Длительное время может протекать латентно, в течение 10-20 лет и более.

Гематурическая форма оправдывает свое название. Встречается в 20при ХГН.

Морфологически это мезангиопролиферативный гломерулонефрит.

При данном варианте происходит отложение в клубочках IgA и гипокомплементемия, с накоплением компонента комплемента СЗ.

По фазам выделяют:

– Обострение (активная фаза, рецидив) — появление нефритического или нефротического синдрома.

– Ремиссия (неактивная фаза) — улучшение или нормализация экстраренальных проявлений (отёков, артериальной гипертензии), функции почек и изменений в анализах мочи.

По патогенезу:

– Первичный (идиопатический) ХГН.

– Вторичный ХГН, связанный с другим заболеванием.

Существует морфологическая классификация:

– Диффузный пролиферативный гломерулонефрит.

– Гломерулонефрит с «полулуниями» (подострый, быстропрогрессирующий).

– Мезангиопролиферативный гломерулонефрит.

– 17 –

– Мембранозный гломерулонефрит.

– Мембранопролиферативный, или мезангиокапиллярный гломерулонефрит.

– Фокально-сегментарный гломерулосклероз.

– Фибропластический гломерулонефрит.

Выделяют следующие варианты течения хронического гломерулонефрита:

– Латентное течение – субклиническое, без видимых обострений и ремиссий. ХГН выявляют чаще случайно, при профилактическом осмотре, по изменениям в анализе мочи.

– Рецидивирующее течение – с обострениями, которые развиваются после переохлаждения, стресса, перенесенного воспалительного заболевания, или без видимой причины [16, 80, 83, 87].

В нашей стране широкое распространение получила клиническая классификация гломерулонефрита, так как морфологическая основана только на данных биопсии почек. В связи с этим считается, что диффузный пролиферативный гломерулонефрит соответствует клинической форме острого гломерулонефрита. Гломерулонефрит с «полулуниями» — это клиническая форма быстро прогрессирующего гломерулонефрита, а другие морфологические формы относятся к хроническому гломерулонефриту. Темпы прогрессирования при хроническом заболевании почек различаются. ХГН смешанного типа имеет ускоренные темпы прогрессирования от 3 до 5 лет. При поликистозе почек, мочекаменной болезни, хроническом пиелонефрите, гипертонической нефропатии с замедленными темпами протекает латентный хронический гломерулонефрит, от 11 до 13 лет [8, 84, 137, 191].

Имеется множество научных данных по установлению причин хронического гломерулонефрита. Некоторые авторы склоняются к роли нефритогенных штаммов стрептококка, персистирующих вирусов (гепатита В, цитомегаловируса, Эпштейна-Барр, вирусов Коксаки, гриппа и др.), генетически обусловленных особенностей иммунитета (возможно дефект в системе комплемента или клеточного иммунитета). В патогенезе хронического гломерулонефрита выделяют иммунологически обусловленные и иммунологически не обусловленные варианты течения заболевания. Большинство форм первичного хронического гломерулонефрита относят к иммунокомплексным гломерулопатиям [85, 86, 92, 138].

Участие иммунологических процессов в развитии хронического гломерулонефрита с минимальными изменениями является на сегодняшний день вопросом открытым. Проводился отбор пациентов с аллергической реакцией после вакцинации, употребления лекарственных препаратов, нарушения в диете, и других факторов, выяснилось, что при исследовании клубочков иммуногистохимическим методом специфических изменений не обнаружено.

С помощью микроскопии установлено, что патологические изменения подоцитов приводят к нарушению целостности клубочкового аппарата, нарушается фильтрационная целостность клеток. В результате чего, белки и липиды в избыточном количестве проникают в первичную мочу и в процессе реабсорбции оседают в канальцевом эпителии почек. Развивается белковая и жировая дистрофия тубулярных клеток. В современной литературе такой патологический процесс называют «липоидным нефрозом», который хорошо виден при световой микроскопии [39, 80, 84, 88].

Согласно национальному руководству по нефрологии хронический пиелонефрит считается следствием перенесенного острого воспалительного процесса почек. Сложилось мнение, что отсутствие регулярного диспансерного наблюдения за пациентами, перенесшими острую атаку пиелонефрита, считается одним из основания перехода воспаления в хроническую форму.

При этом каждое воспаление может обостряться в течение нескольких лет, иногда даже незаметно для больного и врача. По статистике хронический необструктивный пиелонефрит может развиться в любом возрасте, как у мужчин, так и у женщин, может быть как самостоятельным первичным заболеванием, либо протекающим вторично, как осложнение других патологий или аномалий развития [82, 95, 111, 136].

– 19 – Согласно имеющимся рекомендациям, в зависимости от активности воспалительного процесса в почках выделяют фазы течения хронического необструктивного пиелонефрита:

– Фаза активного воспаления. В этом состоянии организм борется с инфекцией. В данном случае обнаруживают лейкоцитурию, бактериурию, в анализе крови – признаки воспаления в организме. При лечении, а иногда и без лечения хронического пиелонефрита, острая фаза может переходить в латентную.

– Латентная фаза может длиться долгое время, порой до 6 месяцев. Воспалительный процесс в почках стихает, лейкоцитурия и бактериурия носят бессимптомный характер.

– Фаза ремиссии. Все лабораторные показатели снижаются до нормальных значений. Но, через какое-то время при возникновении неблагоприятных условий для организма воспалительный процесс возобновляется [82, 85, 124, 139].

Мочевые пути представляют собой единую структуру, заполненную мочой от почечной лоханки до мочевого пузыря. В основе формирования хронического пиелонефрита лежит нарушение оттока мочи на фоне функциональных и/или органических изменений мочевыводящих путей при условии воздействия патогенных бактерий. Вероятность развития заболевания также зависит от вирулентности возбудителя, числа проникших бактерий и состояния местных и общих защитных сил организма.

Вне обострения хронический пиелонефрит протекает бессимптомно, без характерных клинических симптомов. Возможны лабораторные изменения в моче в виде лейкоцитурии и бактериурии. При переходе в хроническую болезнь почек, развитии нефросклероза, помимо признаков уровоспаления появляется протеинурия [5, 38, 83, 113, 169].

Европейской ассоциацией урологов предложена современная классификация инфекции мочевыводящих путей (2011 г), которая предусматривает следующую градацию:

– 20 –

В зависимости от уровня поражения:

1.

– Уретрит

– Цистит

– Пиелонефрит

– Сепсис

По степени тяжести инфекционного процесса:

2.

(степень тяжести устанавливается по шкале 1-6) низкая, цистит 1– пиелонефрит средней тяжести 2– пиелонефрит тяжелого течения 3– синдром системной воспалительной реакции 4– сепсис с дисфункцией внутренних органов 5– 6 – сепсис с органной недостаточностью

–  –  –

В зависимости от степени чувствительности выделенного штамма:

4.

– Чувствительный

– Сниженная чувствительность

– 21 –

– Полирезистентность [81, 86, 92, 97].

Рядом ученых установлено, что при любом новом обострении хронического пиелонефрита в воспалительный процесс встраиваются все новые участки почечной ткани. С течением времени, после купирования воспаления, естественная «живая» ткань почки гибнет и в этом месте образуется рубец. В результате длительной хронизации процесса происходит постепенное уменьшение функционирующей ткани почки, с исходом в сморщивание и прекращением своей важной работы. Часто хронический пиелонефрит проявляется без острой клинической картины, только общей слабостью, быстрой утомляемостью, слабыми тупыми болями в поясничной области. Так же хронический пиелонефрит подразделяют на осложненный и неосложненный.

Хронический пиелонефрит неосложненный при условии нормальной анатомии мочевого пузыря, без нарушения уродинамики нижних мочевых путей.

Осложненным считается хронический пиелонефрит на фоне имеющихся интеркуррентных заболеваний, а также при нарушениях пассажа мочи на различном уровне мочеполового тракта [6, 14, 80, 137].

Имеются научные данные по изучению патогенеза хронического необструктивного пиелонефрита. При нарушении оттока мочи возрастает гидростатическое давление в чашечно-лоханочной системе почки, что ведет к развитию почечно-лоханочных рефлюксов. При переполнении лоханки мочой происходит сдавление тонкостенных почечных вен, что в свою очередь приводит к нарушению венозного оттока в почке. В конечном итоге наступает венозное полнокровие, отек паренхимы, нарушается трофика почечной ткани, что является благоприятной средой для размножения бактерий.

Ряд авторов научных статей относят хронический пиелонефрит к заболеваниям с генетической предрасположенностью. Дефект генов проявляется наибольшей плотностью рецепторов слизистой мочевыводящих путей к возбудителям пиелонефрита (чаще к E.colli), а также присутствием в локусе А HLA-антигенов предрасполагающих к развитию хронического пиелонефрита [83, 138, 145, 169].

– 22 – Согласно современным представлениям в основе развития мочевого синдрома различного генеза важную роль играет эндотелиальная дисфункция, при этом эндотелий рассматривается не только как мишень для воздействия патогенетически детерминированных процессов характерных для тех или иных внутренних болезней. Но и как объект терапевтического воздействия для медикаментозной коррекции возникающей эндотелиальной дисфункции [84, 114, 119, 168].

Эндотелиальная дисфункция является центральным звеном патогенеза ведущих нефрологичсеких заболеваний таких как гломерулонефрит и пиелонефрит. Она предрасполагает к вазоспазму и нарушению вазоренальной гемодинамики с активацией провоспалительных механизмов. Наиболее доступными для рутинного тестирования являются определение уровня С-реактивного белка крови и микроальбуминурия [94, 115, 153, 199].

Лечебные мероприятия у пациентов с нефрологической патологией и эндотелиальной дисфункцией направлены на адекватную противовоспалительную терапию, улучшение вазоренальной гемодинамики и нивелирование нарушений функций эндотелиальных клеток. Однако достижение клинически значимых ответных реакций со стороны организма пациента невозможно без стабилизации структурно-функционального состояния клеточных образований нефрона, и прежде всего их мембранных структур [53, 114, 118].

Учитывая наличие в структурах нефрона большого количества холинои адренорецепторов, синаптотропные вещества могут оказывать на почку разнообразное влияние. При этом их прямое влияние на работу клубочка и канальцевого аппарата, а косвенное - изменение гемодинамики. В многочисленных экспериментальных исследованиях достаточно детально изучено участие ацетилхолина в этих процессах. Так показано, что кратковременное воздействие этого нейромедиатора на М- и Н-холинорецепторы ведет к вазоспазму и торможению водного диуреза, однако, вслед за этим наблюдается усиление мочеотделения, влияющее на изменение качественных показателей процесса мочеиспускания, ритм выведения мочи. Этот эффект хорошо купируется атропином. Он не оказывает влияние на мочеотделение, но уменьшает эффекты ацетилхолина и способен вызвать ожидаемый клинический эффект.

Именно на этом основан опыт клинического применения селективных Мхолиноблокаторов в лечении гиперактивности нижних мочевых путей [3, 7, 13, 18, 112].

Таким образом, из-за большой распространенности, резкого снижения качества жизни пациента, высокой смертности, патология почек среди хронических неинфекционных заболеваний занимает важное место, что приводит к необходимости применения дорогостоящих методов лечения в терминальной стадии – проведения диализа и трансплантации почки [4, 116, 117, 192].

В то же время, развитие современной медицинской науки и фармакологии положило начало для разработки высокоэффективных и относительно недорогих подходов к профилактике, позволяющих затормозить прогрессирование хронических заболеваний почек, уменьшить риск развития осложнений и расходы на лечение. Подобные подходы оказались применимы к большинству больных с патологией почек, независимо от ее причины. Однако эффективность терапии хронической болезни почек далека от совершенства, что требует новых подходов от ее реализации.

1.2. Клинико-лабораторные и функциональные методы диагностики хронической болезни почек Исходя из широкого понимания определения мочевого синдрома, важно в едином ключе оценивать качественные и количественные особенности процесса мочеобразования и мочевыведения в норме и условиях реализации хронической болезни почек. Важно понимать, что субклинические проявления почечной патологии в практике подразумевают лабораторные отклонения в параметрах свежевыпущенной мочи. Но существует и компонент ощущений этапа эвакуации мочи из организма. Это не клиническое сопровождение патологического процесса в почках. Это дистанционная реакция мочевых путей на системные изменения в организме больного человека, которые часто появляются раньше основных клинических проявлений болезни [19, 54, 87, 112, 147].

Европейская ассоциация урологов характеризует дисфункцию мочеиспускания как нестабильное состояние, которое может значительно изменяться в течение короткого промежутка времени. Кроме того, нейрогенная дисфункция мочеиспускания у пациентов с хронической болезнью почек опасна развитием осложнений. При анкетировании пациентов, исследование показало, что не более 25% пациентов имеют адекватное специализированное наблюдение за течением нейрогенной дисфункции мочеиспускания на уровне амбулаторной помощи. И более 80% пациентов имеют признаки некомпенсированных проявлений нейрогенной симптоматики мочеиспускания. Частота дисфункций мочеиспускания среди взрослого населения составляет от 8% до 29% [78, 86, 100].

Вся система мочевыводящих путей представляет собой единый полый мышечный орган от почечной лоханки до уретры, обе части которого функционально взаимосвязаны. МВП обладают собственной специфической моторикой, которая позволяет двигать образовавшуюся мочу в нужном направлении. Различные отделы мочевыводящей системы сокращаются в определённой последовательности, то есть имеют координированные сокращения и расслабления, способствующие нормальному оттоку мочи. Этот процесс и называется уродинамикой. Еще в 1960 г. Я. Борд писал «Ключ к пониманию патогенеза восходящей инфекции в верхние мочевые пути и почку лежит в изучении нормальной и патологической физиологии мочевыводящей системы, каким образом бактерии могут продвигаться из мочевого пузыря в почечные лоханки против тока мочи и что этому предшествует» [20, 79, 115, 172].

Процесс мочевыведения протекает в две фазы. Первую - транспортную, когда под действием (детрузоров) изгоняющих мышц моча движется по мочевым путям; вторую – ретенционную фазу, когда под действием сфинктеров нужный отдел мочевыводящих путей растягивается, что способствует накоплению мочи.

Транспортная и ретенционная фазы чередуются между собой. В норме уродинамика осуществляется за счет синхронного сокращения лоханки почки и открытия лоханочно-мочеточникового сфинктера, что приводит к транспорту мочи в мочеточник. Моча движется по мочеточнику за счет градиента давления, создаваемого систолой почечной лоханки и распространения перистальтической волны по мочеточнику. Волна появляется в результате автоматической работы гладкой мышцы мочеточника 1-5 раз в минуту.

Стенка мочеточника состоит из продольных и циркулярных гладкомышечных волокон, в результате их координированного сокращения обеспечивается перистальтическая активность мочеточника. Далее, транспорт мочи идет по мочеточникам, преодолевая несколько этапов, отделённых друг от друга сфинктерами. Каждый участок мочеточника периодически расслабляется, наполняясь мочой, и сокращается, продвигая мочу в следующий отдел МВП.

При переходе мочи из мочеточников в мочевой пузырь также происходят координированные друг с другом действия, сокращения мочеточников и одновременного расслабления пузырно-мочеточниковых сфинктеров [101, 105].

В последние годы предлагают современную теорию, что верхние мочевые пути сокращаются как по цистоидному, так и по перистальтическому типу. Перистальтировать может нормально функционирующий мочеточник, а цистоидное сокращение возникает лишь при патологических состояниях.

Регуляция процессов уродинамики происходит за счет вегетативной нервной системы. Большое значение для правильной работы мочевыводящего тракта имеет также её внутренняя организация, основанная на пейсмейкерах (pace maker): клетках- водителях ритма, обладающих способностью генерировать собственную ритмическую активность. Имеются научные электрофизиологические исследования, которые доказывают наличие большого количества pace-мейкерных клеток в лоханочно-мочеточниковом сегменте. Согласно современным данным, выброс мочи из почечной лоханки возникает когда пейсмейкер передает локальные биоэлектрические импульсы и активирует сокращения мышечного слоя [82, 86, 149].

При врожденных аномалиях развития чашечно-лоханочной системы могут иметь место первичные нарушения моторики, связанные с неправильной работой водителей ритма, дискоординацией нервной регуляции мочевыводящих путей. Нарушения моторики могут быть разнообразны и зачастую приводят к ретроградному движению мочи. Помимо врожденной патологии, нарушения уродинамики имеют множество причин. Выделяют механические и регуляторные факторы, нарушающие естественный отток мочи [78, 100, 105].

К механическим факторам относятся внешние сдавления мочевыводящих путей. Сдавление опухолью, переполненным кишечником при запорах или метеоризме, беременной маткой у женщин, а также при доброкачественной гиперплазии предстательной железы у мужчин. Так же, к механическим факторам относятся конкременты и стриктуры мочеточников.

Регуляторные факторы больше актуальны для женщин. Женские мочевыводящие пути подвержены гормональным влияниям, и колебания уровня эстрогенов, прогестерона, глюкокортикоидов вызывают дискинезию мочевыводящего тракта, создавая условия для пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Также к функциональным нарушениям уродинамики могут приводить и различные неврологические заболевания [101, 105].

Для обеспечения физиологичного оттока мочи необходима слаженность действий как нижних, так и верхних мочевых путей. Резервуарная функция мочевого пузыря обеспечивается взаимопомощью детрузора и сфинктеров уретры. Низкое внутрипузырное давление сохраняется за счет хорошей эластичности и способности к растяжению детрузора, независимо от увеличения объема мочи. Во время накопления жидкости до максимальной физиологической вместимости детрузор находится в пассивном состоянии. В тот момент, когда мочевой пузырь достигает максимального физиологического объема, внутрипузырное давление повышается до 30-50 см водного столба за счет сопротивления детрузора. Мышцы тазовой диафрагмы, а также наружный и внутренний сфинктеры уретры расслабляются, снижается внутриуретральное давление, становится положительным пузырноуретральное давление, что является условием для эвакуации мочи [112, 133].

Количественные свойства накопительной возможности мочевого пузыря формируются из максимальной скорости потока мочи, которая показывает функцию микционного давления и уретрального сопротивления. В процессе мочеиспускания внутрипузырное давление зависит от напряжения брюшной стенки, сокращения детрузора и достаточного объема мочевого пузыря. Акт мочеиспускания в норме зависит главным образом от тонуса и сократительной способности детрузора. Но зная норму, можно ожидать и патологию.

При неправильной работе мочевого пузыря, его воспалении возникает пузырно-мочеточниковый рефлюкс. В норме пузырно-мочеточниковый сегмент способен конфронтировать внутрипузырному давлению жидкости до 60-80 см водного столба. При нарушении пассажа мочи в дистальном отделе уретры турбулентный поток создает предпосылки для ретроградного заброса микроорганизмов в мочевой пузырь, что приводит к частым рецидивам хронического цистита [132, 133, 164].

С учетом предоставленных данных можно говорить о следующем механизме развития инфекционно-воспалительных заболеваний мочевой системы. При развитии императивных расстройств мочеиспускания порция мочи из мочевого пузыря может поступать в уретру при повышении детрузорного давления во время наполнения мочевого пузыря. Затем происходит встречный подъем уретрального давления с целью удержания мочи. При колебаниях уретрального давления отмечается заброс мочи из уретры в мочевой пузырь, т.е. микробная флора восходящим путем мигрирует в мочевой пузырь, а при наличии пузырно-мочеточникового рефлюкса – в верхние мочевые пути [129, 135, 169].

– 28 – По данным научной литературы, наиболее часто обструкция на уровне пузырно-мочеточникого сегмента обусловлена высоким внутрипузырным давлением. Имеется доказательная база, что внутрипузырное давление, превышающее 40 см водного столба, приводит к отклонению нормального оттока мочи из верхних мочевыводящих путей. При сохраняющемся высоком давлении в мочевом пузыре в течение длительного времени развивается гидронефроз. Такая картина наблюдается со сниженной эластичностью мочевого пузыря, низкой способностью к растяжению, либо при гиперактивности детрузора с высокими цифрами детрузорного давления. По мнению зарубежных авторов максимальное детрузорное давление (70 см водного столба и выше) наверняка вызывает нарушение функции верхних мочевыводящих путей [100, 103].

Одним из наиболее известных и часто встречающихся дисфункций нижних мочевых путей является детрузорно-сфинктерная диссинергия. Это заболевание характеризуется невольными сокращениями наружного сфинктера мочеиспускательного канала и/или парауретральных мышц во время сокращения детрузора. При нарушении синхронного, согласованного сокращения детрузора и расслабления сфинктера мочевого пузыря возникает функциональная инфравезикальная обструкция, что ведет к накоплению нефизиологического объёма остаточной мочи. Гиперактивность детрузора характеризуется внезапными подъёмами внутрипузырного давления и снижением накопительной функции мочевого пузыря. При гипотонии детрузора происходит снижение его чувствительности, переполнение мочевого пузыря и нарастание внутрипузырного давления выше допустимых значений [102, 149].

В последние годы появилось много научных публикаций, в которых указывается на увеличение числа женщин с нарушением мочеиспускания без патологических изменений в общем анализе мочи. Исследователи начали считать, что причиной возникновения симптомов нижних мочевых путей являются расстройства кровообращения в органах малого таза, нейроэндокринные нарушения у женщин, и различные заболевания психики пациентов. Некоторые авторы рассматривают дизурию как проявление воспалительного процесса в мочевом пузыре и уретре. Другие научные критики объясняют появление дизурии функциональными нарушениями нижних мочевыводящих путей [95, 136].

По данным отечественных авторов 59% женщин с хроническим неспецифическим воспалением нижних мочевыводящих путей имеют существенные признаки инфравезикальной обструкции. В большинстве случаев локализация обструкции в шейке мочевого пузыря и проксимальном отделе уретры [20, 84, 92].

Существуют опубликованные данные, что хронический необструктивный пиелонефрит у женщин развивается вследствие нарушения функции нижних мочевыводящих путей, обусловленных гиперактивностью или выраженной гипотонией детрузора, нестабильностью уретры вследствие детрузорно-сфинктерной диссинергии [21, 87].

В настоящее время остается актуальным изучение нервной регуляции мочевыводящего тракта. Нарушение функции нижних мочевых путей можно объяснить с концепции нейрофизиологии. Ученые доказали, что дисфункция нижних мочевыводящих путей связана с расстройством нервной регуляции этих органов. Существует постоянный контроль вегетативной нервной системы за работой мочевого пузыря и уретры. Это объясняется распределением адрено- и холинорецепторов в активно функциональных зонах нижних мочевыводящих путей [92, 105].

По данным методов нейровизуализации в процессе изучения структур головного мозга выявлено, что наполнение мочевого пузыря у пациентов с признаками ургентности вызывает активацию таламуса и островка, отвечающих за чувство позыва, а также передней поясной извилины, функция которой состоит в координации и контроле мочеиспускания [102, 132].



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 

Похожие работы:

«у UROVEST.RU В ISSN 2308ЕСТНИК СЕТЕВОЕ ИЗДАНИЕ УРОЛОГИИ общая урология онкоурология андрология женская урология детская урология эндоскопическая и лапароскопическая урология визуализация в урологии анестезиология в урологии трансплантология урологическое образование 2015, №3 2015, №3 УЧРЕДИТЕЛЬ Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» UROVEST.RU Министерства здравоохранения Российской...»

«САНКТ-ПЕТЕРБУРГCКИЙ ДЕТСКИЙ ХОСПИС САНКТ-ПЕТЕРБУРГCКИЙ ДЕТСКИЙ ХОСПИС ВОПРОСЫ, НА КОТОРЫЕ МЫ НЕ ЗНАЕМ ОТВЕТОВ пособие для специалистов паллиативной медицинской помощи детям, сотрудников хосписов, священнослужителей и волонтеров, работающих в условиях многоконфессионального общества Москва — Санкт-Петербург Коллектив авторов: Валентина Крауш, протоиерей Александр Ткаченко, Анна Кудря, Рушан хазрат Аббясов, ширээтэ лама Буда Бадмаев, раввин Цви Пинский, протоиерей Евгений Горячев, священник...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Серия «Учимся у Учителей: храня благодарную память» А. З. Вафин, А. Н. Айдемиров, М. И. Маланка ЮРИЙ СЕМЁНОВИЧ ГИЛЕВИЧ Выпуск 1 Под общей редакцией ректора Ставропольского государственного медицинского университета, профессора В. Н. Муравьевой Ставрополь УДК 61(092)(041) ББК 5я43 В21 Кафедра...»

«ВСЕРОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО РАЗВИТИЯ ШКОЛЬНОЙ И УНИВЕРСИТЕТСКОЙ МЕДИЦИНЫ И ЗДОРОВЬЯ -ФЕДЕРАЛЬНЫЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМ ОБУЧАЮЩИМСЯ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ ЧАСТЬ ВТОРАЯ ПРЕПРИНТ Москва Авторский коллектив: Кучма В.Р., Сухарева Л.М., Храмцов П.И., Степанова М.И., Н.А. Скоблина, Звездина И.В., Березина Н.О., Горелова Ж.Ю., Макарова А.Ю., Седова А.С., Чубаровский В.В., Скоблина Н.А., Ямщикова Н.Л., Иваненко А.В., Хизгияев В.И., Брико Н.И.,...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Лабинский медицинский колледж» министерства здравоохранения Краснодарского края Л.А. Корольчук Рабочая тетрадь для практических занятий по микробиологии Фамилия-Имя Отчество-Специальность-КурсГруппа-Лабинск 2013-2014 учебный год Содержание: стр.Содержание2 Занятие 1 «Микробиологическая лаборатория, е устройство. Морфология микроорганизмов»-3-10 Занятие2 «Экология микроорганизмов»-11Занятие 3 «...»

«ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. М. ГОРЬКОГО БИБЛИОТЕКА БЮЛЛЕТЕНЬ НОВЫХ ПОСТУПЛЕНИЙ И Ю Н Ь 2015 ДОНЕЦК «Бюллетень новых поступлений» включает информацию об изданиях (книги, авторефераты диссертаций, диссертации, статьи из журналов и сборников и др.), которые получила библиотека ДонНМУ в июне 2015 г. Указатель знакомит читателей с литературой по всем отраслям знаний: медицинской, естественнонаучной, гуманитарной, социально – экономической, художественной. «Бюллетень» составлен...»

«Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «ТВЕРСКОЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ (ГБОУ ВПО Тверской ГМУ Минздрава России) Положение о структурном подразделении 5.5 Ответственность, полномочия и обмен информацией Положение о научной библиотеке СМК-ПСП-5.5-020300УТВЕРЖДАЮ Ректор ГБОУ ВПО Тверской ГМУ Минздрава России профессор М.Н....»

«КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ГРИПП У БЕРЕМЕННЫХ Предисловие Разработан: ФГБУ «НИИ гриппа» Минздрава России Кубанский государственный медицинский университет Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. ВойноЯсенецкого Внесен: ФГБУ «НИИ гриппа» Минздрава России Принят и введен в действие: Утвержден на заседании Пленума правления Национального научного общества инфекционистов 30 октября 2014 года Введен впервые: 2015 г. Отредактирован: Код протокола 91500 11 J10 01 Код...»

«СОГЛАСОВАНО: УТВЕРЖДАЮ: ГЛАВНЫЙ ВНЕШТАТНЫЙ СПЕЦИАЛИСТ ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ПРАВЛЕНИЯ МИНЗДРАВА РОССИИ ПО ИНФЕКЦИОННЫМ МЕЖДУНАРОДНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ БОЛЕЗНЯМ У ДЕТЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ЕВРО-АЗИАТСКОЕ ОБЩЕСТВО АКАДЕМИК РАН, ПРОФЕССОР ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ» И МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ Ю.В.ЛОБЗИН ОРГАНИЗАЦИИ «АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙИНФЕКЦИОНИСТОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА И ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ» 201 _Ю.В. ЛОБЗИН 2015 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ПНЕВМОКОККОВОЙ...»

«Приложение № 1 к Приказу МЗ РК от 07.08.15 № 1225 Положение об оказании медицинской помощи населению Республики Крым по профилю «Онкология» Глава 1. Общие положения Настоящее Положение об организации оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями на территории Республики Крым (далее «Положение») устанавливает правила организации оказания медицинской помощи по профилю «Онкология», «Детская онкология» населению Республики Крым.Положение разработано согласно приказов:...»

«ВЕСТНИК СЕВЕРО-ЗАПАДНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ИМ. И.И. МЕЧНИКОВА HERALD of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov Научно-практический журнал Том 7 • № 3 • 2015 Основан в феврале 2009 года Учредитель Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова Cанкт-Петербург РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ EDITORIAL BOARD ГЛАвНый РЕДАКтОР EDITOR-IN-CHIEF В.И. Мазуров (засл. деят. науки РФ, академик РАН, V.I. Mazurov. Honoured Science...»

«РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н. И. ПИРОГОВА НАУЧНАЯ БИБЛИОТЕКА Бюллетень новых поступлений Выпуск третий Москва 2015 Содержание: АНАТОМИЯ...4 ГИСТОЛОГИЯ...4 ФИЗИОЛОГИЯ...5 БИОФИЗИКА...5 БИОХИМИЯ...7 ГЕМАТОЛОГИЯ...8 ГИГИЕНА...8 КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА..8 НЕОНАТОЛОГИЯ...9 ХИРУРГИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ..11 ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ..11 КАРДИОЛОГИЯ...11 ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА..13 НЕВРОЛОГИЯ...13 НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯ..14 ОФТАЛЬМОЛОГИЯ...14 МОЛЕКУЛЯРНАЯ БИОЛОГИЯ..15 ЭКОЛОГИЯ...15...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ Учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет»БГМУ: 90 ЛЕТ В АВАНГАРДЕ МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ И ПРАКТИКИ Сборник научных трудов выпуск II Минск УДК 61:001] (091) ББК 5+72 Б 11 Б 11 БГМУ: 90 лет в авангарде медицинской науки и практики : сб. науч. тр. Вып. 2/ Бел. гос. мед. ун-т; редкол. : А.В. Сикорский [и др.]. — Минск : ГУ РНМБ, 2012. — 204 с., 60 табл., 44 рис. ISBN 978-985-7044-03-0 В сборнике представлены тезисы...»

«Северный государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии УТВЕРЖДАЮ Утверждаю декан лечебного проректор по учебнофакультета методической работе Доцент Маркова О.В. профессор Агафонов Ю.В. « » 2014 г. «_»2014 г. ОТЧЕТ О САМООБСЛЕДОВАНИИ КАФЕДРЫ АКУШЕРСТВА И ГИНЕКОГИИ за период «1» апреля 2009 г. по «31» марта 2014 г. Утвержден на заседании кафедры Протокол № 10 от « 24 »февраля 2014 г Зав. кафедрой акушерства и гинекологии, д.м.н., профессор А.Н.Баранов Архангельск 2014...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ Учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет» У Т В Е РЖ Д А Ю Ректор УО «Белорусский государственный медицинский университет» А.В. Сикорский «_» 2012 г. МАТЕРИАЛЫ О РЕЗУЛЬТАТАХ НАУЧНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗА 2012 ГОД Рассмотрен и одобрен на заседании Совета университета Протокол от.2013 г. № Проректор по научной работе, д.м.н., профессор О.К. Кулага Минск, 2012 г. 1. ОГЛАВЛЕНИЕ Раздел стр. Оглавление 1 2Введение Общие...»

«БиБлиографический аннотированный указатель отечественной и заруБежной литературы за 2007–2010 гг. по проБлеме «ветеринарная медицина в птицеводстве» Санкт-Петербург 2010 г. содержание 1. Общие вопросы и ветеринария в птицеводстве................ 4 Научно-производственным предприятием «АВИВАК» подготовлен второй выпуск библиографического аннотированного указателя литературы 2. Инфекционные болезни..................................... 8 по...»

«ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ОТ МАТЕРИ РЕБЁНКУ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ОТ МАТЕРИ РЕБЁНКУ Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина Подготовлены: Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины Одобрены: Союзом педиатров России Авторский коллектив: Володин Н.Н. Адамян Л.В. Курцер М.А. Мазус А.И. Кузьмин В.Н. Пронин А.Ю. Влацкая Ю.Ф. Каминский Г.Д. Бессараб Т.П. Цыганова Е.В. Ольшанский А.Я....»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ Учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет»БГМУ: 90 ЛЕТ В АВАНГАРДЕ МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ И ПРАКТИКИ Сборник научных трудов выпуск IV Под редакцией ректора А.В. Сикорского, проректора по научной работе О.К. Кулаги Минск УДК 61:001] (091) ББК 5+72 Б 11 Б 11 БГМУ: 90 лет в авангарде медицинской науки и практики: сб. науч. тр. / М-во здравоохр. Респ. Беларусь, Бел. гос. мед. ун-т; редкол.: А.В. Сикорский, О.К. Кулага. —...»

«Информационно аналитическая справка БДОУ МО Динской район «Детский сад № 61» за 2013-2014 учебный год Раздел 1. Общая характеристика ДОУ Наименование ДОУ Полное наименование Учреждения в соответствии с Уставом: (вид) – документ, бюджетное дошкольное образовательное учреждение муниципального подтверждающий образования Динского района «Детский сад №61» статус Сокращенное наименование: БДОУ МО Динской район «Детский сад №61» Организационно-правовая форма: образовательное учреждение Тип: бюджетное...»

«Государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования Ставропольский государственный медицинский университет Кафедра факультетской педиатрии «Утверждаю» Зав. кафедрой к.м.н., доц. Климов Л. Я. МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для студентов V курса педиатрического факультета по проведению практического занятия по разделу «Детская эндокринология» Тема №1: «САХАРНЫЙ ДИАБЕТ I ТИПА» Занятие №1: «Этиология и патогенез сахарного диабета. Роль наследственности, инфекции. Классификация...»








 
2016 www.nauka.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.