WWW.NAUKA.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Книги, издания, публикации
 


Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 17 |

«© Коллектив авторов, 2015 СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ И МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТОНИЧЕСКИМИ КРИЗАМИ ГапоноваН.И.,д.м.н., профессор1, ...»

-- [ Страница 1 ] --

XIV МОСКОВСКАЯ АССАМБЛЕЯ «ЗДОРОВЬЕ СТОЛИЦЫ». Тезисы докладов.

19—20 ноября 2015 г.

© Коллектив авторов, 2015

СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ И МЕДИЦИНА КАТАСТРОФ

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТОНИЧЕСКИМИ

КРИЗАМИ

ГапоноваН.И.,д.м.н., профессор1, ПлавуновН.Ф.,д.м.н., профессор1,2,

АбдрахмановВ.Р.,д.м.н., профессор1

1ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» МЗ РФ 2ГБУЗ «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А. С. Пучкова» ДЗМ Гипертонические кризы (ГК) — значимая медико-социальная проблема в нашей стране. К сожалению, число больных с ГК в России продолжает расти, что требует постоянного совершенствования лечебно-диагностических алгоритмов и внедрения в практику наиболее эффективных и безопасных антигипертензивных препаратов.

Гипертонические кризы являются одним из наиболее частых поводов к вызову скорой медицинской помощи (СМП), причем частота их не имеет тенденции к снижению. Особенно тревожно то, что отмечается рост ГК среди лиц молодого возраста обоего пола. По данным клинико-статистического анализа вызовов бригад СМП в г. Москве рост числа ГК превысил за последние годы 14%.

Тяжесть ГК определяется не только уровнем АД, но и скоростью подъема АД и индивидуальным для пациента его высоким уровнем и клиническими проявлениями поражения органов-мишеней. По клиническому течению выделяют неосложненные (urgency) и осложненные (emergency) гипертонические кризы. Неосложненный ГК имеет выраженную клиническую симптоматику на фоне острого повышения уровня АД, но нет поражения органов-мишеней. Скорость снижения АД у больных с неосложненным ГК не должна превышать 25% от исходных значений за первые 30—60 мин с последующим достижением целевого уровня в течение нескольких часов от начала терапии. Адекватное купирование ГК крайне важно для предотвращения перехода неосложненного ГК в осложненный и прогрессирующего поражения органов-мишеней. Рекомендуется использовать пероральные антигипертензивные препараты (АГП), обеспечивающие постепенное снижение АД (моксонидин, карведилол, каптоприл).

При отсутствии терапевтического эффекта применяются парентеральные АГП (урапидил). При успешном купировании криза и стабилизации клинического состояния пациенты передаются для активного наблюдения в амбулаторно-поликлиническое учреждение.

Осложненные ГК характеризуются опасными для жизни поражениями органов-мишеней — гипертензивная энцефалопатия, инсульт, отек легких, острый коронарный синдром, острая почечная недостаточность, эклампсия, тяжелое кровотечение и др. Лечение осложненных ГК предполагает немедленное внутривенное введение АГП, что позволяет добиваться быстрого эффекта, обеспечивая при этом контролируемое снижение АД. Снижение уровня АД при осложненном течении ГК должно быть строго индивидуализировано: так, если при гипертоническом кризе, осложненном острой левожелудочковой недостаточностью, необходимо быстрое снижение повышенного АД, а при разрыве аневризмы аорты требуется немедленное снижение АД до максимально низко переносимого уровня, а именно до 90—100 мм рт. ст.

за 5—10 мин, то у больных с ишемическим инсультом коррекцию АД необходимо проводить медленно, не допуская снижения более чем на 10—15% от исходного уровня, чтобы не допустить гипоперфузии мозга.

Выбор конкретного препарата, доза и скорость введения зависят от особенностей клинической картины осложнения. С точки зрения эффективности и надежности купирования ГК перспективны АГП с многофакторным действием, влияющие на разные патогенетические механизмы криза. К числу таковых относится современный препарат с двойным механизмом действия урапидил, представленный в списке средств, рекомендуемых Европейским обществом кардиологов при лечении осложненных ГК.

Снижение АД достигается за счет блокады постсинаптических альфа1-адренорецепторов и за счет сти

<

Тезисы докладов

муляции центральных серотониновых рецепторов. Благодаря этому, не смотря на выраженное сосудорасширяющее действие, антигипертензивный эффект урапидила не сопровождается рефлекторной тахикардией, повышением внутричерепного давления, и не меняется перифокальный мозговой кровоток у больных с инсультом. Препарат позволяет добиваться управляемого снижения как систолического, так и диастолического АД. Больные с осложненными ГК госпитализируются в специализированное отделение многопрофильных стационаров.

Таким образом, рациональное лечение гипертонических кризов с использованием современных эффективных антигипертензивных препаратов и алгоритмов лечения позволит повысит качество оказания неотложной медицинской помощи пациентам с гипертоническими кризами.

ПРОБЛЕМА ТАХИСИСТОЛИИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ ДЕКОМПЕНСАЦИЕЙ

СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ И ВОЗМОЖНОСТИ ЕЁ КОРРЕКЦИИ

ДжаианиН.А.,д.м.н., профессор, ГуринаО.В.,аспирант, КосицынаИ.В.,к.м.н., доцент ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» МЗ РФ В настоящее время проблема острой декомпенсации сердечной недостаточности (ОДСН) заслуживает особого внимания ввиду ее высокой распространенности и крайне неблагоприятного прогноза.

Следует отметить, что ОДСН является самым частым поводом для госпитализации больных в возрасте старше 65 лет, а расходы, связанные с госпитализацией, составляют около 2/3 всех расходов на лечение больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

Частота сердечных сокращений (ЧСС) является предметом все более пристального внимания и как независимый фактор риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, и как объект терапевтических воздействий, позволяющий улучшить прогноз у больных кардиологического профиля. В настоящее время имеются убедительные данные о влиянии ЧСС на неблагоприятные исходы в общей популяции, у больных артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда, ХСН. Увеличение ЧСС является независимым фактором смерти и госпитализаций по поводу сердечно — сосудистых заболеваний у пациентов, страдающих ХСН.

ЧСС — один из основных факторов, определяющих сердечный выброс, потребность миокарда в кислороде и коронарный кровоток. ЧСС является маркером активации симпатической нервной системы. Согласно современной нейрогуморальной модели патогенеза сердечной недостаточности активация симпатоадреналовой системы на начальном этапе оказывает определенное положительное адаптивно-компенсаторное влияние на сердечно-сосудистую систему. Ее конечная цель — поддержание сердечного выброса, перфузии органов и тканей. Однако, продолжающаяся гиперактивация начинает оказывать отрицательное влияние. Увеличение ЧСС приводит к увеличению потребности сердца в кислороде и, как следствие, к ишемии миокарда и его дисфункции.

Одной из групп лекарственных средств в лечении ОДСН являются инотропные препараты. Инотропные средства показаны только при критических состояниях при наличии периферической гипоперфузии. Однако их применение связано с прогрессирующим ростом ЧСС. Часто сложно найти равновесие между положительным влиянием инотропных препаратов и развитием такого побочного эффекта на фоне их применения, как тахикардия. Для коррекции тахикардии в настоящее время используются препараты, урежающие ЧСС. «Традиционная» ритм-урежающая терапия (бета-адреноблокаторы и недигидропиридиновые антагонисты кальциевых каналов (дилтиазем, верапамил) имеет свои недостатки. А в начальном критическом периоде ОДСН и вовсе противопоказаны.

Последнее время способность ивабрадина — блокатора If-каналов синусового узла — снижать ЧСС без влияния на сократительную способность миокарда и показатели АД обусловила проведение исследований у больных с сердечной недостаточностью. Накапливается опыт по использованию ивабрадина у пациентов с ОДСН.

–  –  –

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ТЕРАПИИ ОСТРОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

КосицынаИ.В.,к.м.н., доцент, ГуринаО.В.,аспирант, ДжаианиН.А.,д.м.н., профессор ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» МЗ РФ Острая сердечная недостаточность (ОСН) — клинический синдром, характеризующийся быстрым возникновением симптомов, характерных для нарушенной функции сердца. В большинстве случаев ОСН возникает в результате ухудшения предшествовавшей сердечной недостаточности (СН), и в этом случае применяется термин острая декомпенсация сердечной недостаточности (ОДСН). В меньшем количестве случаев СН может быть также впервые возникшей, что с современной точки зрения и является острой сердечной недостаточностью. Как правило, причинами развития ОСН являются острый коронарный синдром, гипертоническая болезнь, нарушения ритма. Из других заболеваний частой причиной ОСН является артериальная гипертензия, среди осложнений гипертонического криза острая сердечная недостаточность регистрируется у 36,8% пациентов.

Согласно рекомендациям по лечению СН выделены следующие цели терапии: устранение или уменьшение симптомов, улучшение показателей гемодинамики и перфузии органов, ограничение повреждения сердца и почек, предотвращение тромбоэмболических осложнений, минимизация срока пребывания в блоке интенсивной терапии; начало лечения с положительным влиянием на течение и прогноз заболевания, титрование доз лекарственных средств до оптимальных, определение целесообразности и способов немедикаментозного лечения. Наряду с неотложным устранением проявлений ОСН необходимо предпринять все усилия, чтобы как можно быстрее выявить и по возможности устранить причины, приведшие к возникновению декомпенсации СН. ОДСН остается одной из основных нерешенных проблем в современной кардиологической практике. Данное состояние является наиболее тяжелым вариантом хронической сердечной гндостаточности, что определяется высоким уровнем повторных госпитализаций и смертности. Выбор тактики лечения ОДСН зависят от причины декомпенсации и клинических проявлений. Для лечения ОДСН с низким сердечным выбросом, рефрактерностью к диуретикам на сегодняшний день предложены немедикаментозные методы, однако все эти методы в повседневной клинической практике недоступны для большинства пациентов.

Одной из групп лекарственных средств, используемых в этой ситуации, являются препараты инотропной поддержки. Одним из представителей данного класса является левосимендан, использование которого сопровождается рядом позитивных эффектов без существенного увеличения потребности миокарда в кислороде. Применение вазодилататоров, таких как нитроглицерин, нитропруссид и несеретид в дополнение к диуретикам также имеют ряд ограничений. На сегодняшний день создан новый препарат — серелаксин, синтезированный на основе человеческого гормона релаксина, обладающий мощным вазодилатирующим действием, противовоспалительным действием, стимулирующий натрийурез. Указанные свойства серелаксина позволяют применять его в комплексной терапии декомпенсации ХСН, что может привести к быстрому и значимому уменьшению основных симптомов.

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ

КЛИНИЧЕСКОЙ СМЕРТИ

ПиковскийВ.Ю.,к.м.н., доцент ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» МЗ РФ Несмотря на более чем 50-летнее постоянное совершенствование теории реанимационного пособия, результаты практического применения комплекса сердечно-легочной реанимации (СЛР) пока не достигают желаемого уровня. Успешность реанимационных мероприятий, особенно проводимых во внебольничных условиях, остается достаточно низкой.

Тезисы докладов

Эффективно проводимые реанимационные мероприятия позиционируются в настоящее время, как медицинская технология. Это предъявляет жесткие требования и к скрупулезному соблюдению последовательности выполнения этапов СЛР, и к технически безупречному воспроизведению отдельных ее элементов.

С целью улучшения показателей реанимационных мероприятий были сформулированы принципы «качественной сердечно-легочной реанимации», к которым относятся:

1. максимально непрерывное проведение непрямого массажа сердца с рекомендуемыми техническими параметрами (частота компрессий не реже 100 в минуту, глубина компрессий не менее 5 см, полная релаксация грудной клетки между проведением компрессий);

2. ранняя регистрация электрической активности сердца и, по показаниям, проведение электрической дефибрилляции с последующим незамедлительным выполнением серии базовой СЛР;

3. обязательное соблюдение непрерывности каждой серии базовой СЛР, состоящей из 5 циклов компрессий грудной клетки и искусственных вдохов в соотношении 30 к 2, в течение 2 минут. В случае проведения аппаратного дыхания после интубации трахеи непрямой массаж сердца выполняется непрерывно в течение 2 минут с частотой не реже 100 в минуту, а частота вдохов не превышает 10 в минуту;

4. обязательный контроль электрической активности сердца после каждого выполнения 5 циклов базовой СЛР (через каждые 2 минуты, но не чаще) с определением дальнейшей тактики электроимпульсной и медикаментозной терапии;

5. применение устройств для контроля правильности проведения СЛР, основанных на принципе обратной связи, а также использование автоматических аппаратов для проведения непрямого массажа сердца.

Обеспечение требуемых технических и тактических параметров комплекса реанимационных мероприятий в реальных клинических условиях возможно только при создании системы перманентного командного обучения медицинского персонала с использованием специализированных, в т.ч. симуляционных, манекенов.

Таким образом, стандартизация комплекса СЛР и проведение регулярных периодических тренингов для поддержания необходимого уровня практических навыков и взаимодействия в команде позволят эффективно выполнять реанимационные мероприятия и улучшить прогноз у больных и пострадавших, находящихся в клинической смерти.

ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ПОКАЗАТЕЛЬ ЛЕТАЛЬНОСТИ БОЛЬНЫХ

ИНСУЛЬТОМ НА ЭТАПЕ ОКАЗАНИЯ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

ПлавуновН.Ф.,д.м.н., профессор1,2, СидоровА.М.,к.м.н., доцент1,2, КадышевВ.А.,к.м.н., доцент1,2.

1ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» МЗ РФ 2ГБУ «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А. С. Пучкова» ДЗМ В России уровень заболеваемости и смертности от инсульта — один из самых высоких в мире, частота цереброваскулярных заболеваний достигает 450 человек на 100 тыс. населения. По результатам ряда исследований при инсультах отмечена высокая летальность — от 10 до 35%. Практически нет исследований, посвященных анализу факторов, влияющих на течение и исходы острого церебрального инсульта (ОЦИ) на этапе оказания скорой медицинской помощи.

Цель исследования — изучить факторы, влияющие на летальность при церебральном инсульте на этапе оказания скорой медицинской помощи.

В исследование включено 80555 карт вызовов (учётная форма № 110/у), выполненных выездными бригадами Станции скорой и неотложной медицинской помощи им. А. С. Пучкова Департамента здравоохранения города Москвы (Станция) в 2014 году с установленным диагнозом ОЦИ.

Тезисы докладов

Общая летальность при бригадах скорой медицинской помощи (СМП) больных с диагнозом ОЦИ среди всех исследуемых составила 0,15%. Наиболее частые летальные случаи наблюдались у пациентов в группе с внутримозговыми кровоизлияниями — 1,08% и субарахноидальными кровоизлияниями — 0,53%, при инсультах не уточненного характера летальность составляет — 0,24%. Самая низкая летальность отмечена у пациентов в группе ишемического инсульта — 0,01%.

Распределение рисков по гендерному признаку летальных случаев во всех видах инсульта, кроме инсульта не уточненного характера, у мужчин наступала чаще:

– ишемический инсульт у мужчин — 0,15%, у женщин — 0,04%;

– инсульт не уточненного характера у мужчин — 0,25%, у женщин — 0,24%;

– внутримозговые кровоизлияния у мужчин — 1,36%, у женщин — 0,81%;

– субарахноидальное кровоизлияние у мужчин — 0,95%, у женщин — 0,17%.

Летальность при бригадах СМП у больных с ОЦИ увеличивается с возрастом пациентов: в группе от 18 до 35 лет летальность составила 2,46%, от 35 до 60 лет — 14,8%, от 60 до 75 лет — 32%, от 75 до 90 лет — 50%, более 90 лет — 0,82%.

Большинство летальных исходов было среди больных в тяжелом (60,7%) и терминальном (28,6%) состояниях с выраженным нарушением сознания: в ясном — 7,2%, в оглушении — 14,2%, сопоре — 25%, коме — 53,6%.

Наибольшая летальность отмечена в группе больных, обратившихся на Станцию в первый час от развития заболевания — 0,27%. В других группах: от 1 часа до 3 часов — 0,13%, от 3 до 6 часов — 0,12%, более 6 часов –0,13%.

Таким образом, полученные результаты изучения факторов, влияющих на летальность при ОЦИ (характер инсульта, возраст и пол пациента, тяжесть состояния, время возникновения клинических проявлений) показали, что пациенты с геморрагическим характером инсульта, мужского пола в возрастной группе от 75 до 90 лет, находящиеся в крайне тяжелом состоянии уже в первый час от развития заболевания имеют наиболее высокий риск летального исхода на догоспитальном этапе оказания скорой медицинской помощи.

СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАНИЙ С ЭКЗАНТЕМАМИ В ПРАКТИКЕ ВРАЧЕЙ

ЭКСТРЕННЫХ КОНСУЛЬТАТИВНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ВЫЕЗДНЫХ БРИГАД

ССиНМП им. А.С.ПУЧКОВА ГОРОДА МОСКВЫ ПроскуринаЛ.Н.,к.м.н.1, КадышевВ.А.,к.м.н., доцент 1,2 1ГБУ «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А. С. Пучкова» ДЗМ 2ГБОУ ВПО «МГМСУ им. А. И. Евдокимова» МЗ РФ Поражение кожи является частым клиническим признаком многих болезней человека. Разграничение заболеваний по характеру сыпи приобрело особую актуальность в связи с увеличением аллергических, токсических, токсико-аллергических поражений кожи. Кожные проявления бывают чрезвычайно разнообразны и могут сопровождать многие заболевания как инфекционной, так и неинфекционной природы.

Дифференциальная диагностика заболеваний с экзантемами может представлять значительные трудности для врачей различных специальностей и составляет большой объём работы в практике врачей экстренных консультативных инфекционных выездных бригад скорой медицинской помощи (ЭКИВБ СМП).

В 2013–2014 г.г. вызовы к больным с различными сыпями составили десятую часть всех выездов ЭКИВБ СМП: 534 (9,3%) случая и 477 (9,5%) соответственно. Самым частым поводом к вызову инфекциониста было подозрение на герпетические кожные высыпания: 194 (36,3%) случая в 2013 г. и (31,1%) в 2014 г.

Вторым по частоте поводом было не подозрение на инфекционное заболевание как таковое, а наличие экзантемы, характер которой врач затруднялся определить, не исключая инфекционную природу высыпаний: 120 (22,5%) случаев и 87(18,2%) по годам соответственно.

Тезисы докладов

Подозрение на «детские инфекции» с экзантемами возникало в 2013 и 2014 г.г.: на ветряную оспу в 74 (13,9%) и 82 (17,2%) случаях, корь — в 42 (7,9%) и 57 (11,9%), краснуху — в 38 (7,1%) и 21(4,4%), скарлатину — в 4 (0,7%) и 7 (1,5%) случаях. Распределение по поводам к вызовам в 2013 и в 2014 годах было примерно аналогичным. Обращает на себя внимание частое подозрение на рожистое воспаление в 2014 г.— в 37 (7,9%) случаях против 9 (1,7%) в 2013 г. у больных с различными кожными проявлениями (контактный аллергический дерматит, микробная экзема, опоясывающий герпес, геморрагический васкулит).

В результате осмотра врачами ЭКИВБ СМП были установлены следующие диагнозы. Инфекционная патология составила от всех заболеваний с экзантемами в 2013 г. 54,7% (292 случая), а в 2014 г.— 53,5% (255 случаев). В этой группе преобладали заболевания, вызванные вирусами группы герпеса:

опоясывающий лишай (144 случая в 2013 г. и 126 в 2014 г.), ветряная оспа (71 и 74 случая соответственно), были также единичные случаи экзантем, вызванных вирусом простого герпеса (в том числе герпетическая экзема Капоши).

Следует отметить, что около 10% больных с опоясывающим лишаем имели остаточные явления кожной сыпи (корочки) и осложнения в виде невритов или ганглионитов, в связи с чем не представляли опасности для окружающих и нуждались лишь в лечении у невролога.

В 2014 г. отмечалось меньшее количество случаев кори, госпитализированных в непрофильные стационары (17 случаев против 22 в 2013 г.). Диагностировались единичные случаи краснухи (3 (0,6%) и 6 (1,3%) случаев) и по 1 случаю скарлатины. Следует отметить, что небольшое количество больных «детскими» инфекциями обусловлено тем, что все эти пациенты были взрослыми.

Менингококковая инфекция диагностировалась чаще в 2014 г. в 2,4% случаев против 1,3% случаев в 2013 г., но при первичном осмотре этот диагноз выставлялся лишь при наличии специфической сыпи (генерализованные формы болезни с явлениями менингококцемии). Менингит без экзантемы трактовался как бактериальный гнойный неуточненной этиологии и требовал дальнейшей верификации.

Чаще диагностировались иерсиниоз, инфекционный мононуклеоз и системный клещевой боррелиоз, но не все случаи этих заболеваний протекали с кожными высыпаниями. 9 больных системным клещевым боррелиозом в 2013 г. и 2 в 2014 г. имели первичные проявления в виде мигрирующей эритемы, характерного клинического маркера заболевания. Дифференциальный диагноз проводился с местной реакцией на присасывание клеща. В 2014 г. было 3 случая энтеровирусной инфекции, протекавшей в виде стоматита с экзантемой (hand-foot-mouth disease). Отмечались единичные случаи местного процесса рожи на коже лица (всего 5 за 2 года), расцененные врачами, вызвавшими инфекциониста, как проявления герпесвирусной инфекции.

Меньше половины всех случаев составили больные с неинфекционной патологией, в первую очередь различные аллергические дерматиты (165 в 2013 г. и 154 в 2014 г.), а также такие тяжелые аллергозы как синдром Стивенса-Джонсона (3 случая) и токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла — 4 случая за 2 года). В спектр дифференциальной диагностики вошли ряд кожных заболеваний: стрептодермия (по 17 случаев ежегодно), буллезный дерматит (9 случаев в 2013 г. и 4 — в 2014 г.), а также единичные случаи экземы, псориаза, чесотки, розового лишая и обильных вульгарных высыпаний. При выявлении узловатой эритемы назначалось обследование на весь спектр причин, вызывающих эти высыпания. Случаи сепсиса (11 в 2013 г. и 9 — в 2014 г.), а также геморрагический васкулит (15 и 18 случаев соответственно) и тромбоцитопеническая пурпура (1 случай в 2014 г.) протекали с характерной геморрагической сыпью и требовали проведения дифференциальной диагностики с менингококковой инфекцией.

Таким образом, спектр дифференциальной диагностики заболеваний, протекающих с кожными поражениями, чрезвычайно широк и требует от врача глубоких разносторонних знаний и опыта, поскольку в ряде случаев ошибка в оценке характера экзантемы может иметь для пациента неблагоприятный прогноз.

–  –  –

СИНДРОМ ПОЗИЦИОННОГО СДАВЛЕНИЯ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

СтажадзеЛ.Л.,д.м.н., профессор, ЗакировР.Р.,врач ГКУЗ «Научно-практический центр экстренной медицинской помощи ДЗМ»

Синдром позиционного сдавления (СПС) возникает в результате давления на мягкие ткани массы собственного тела при вынужденном положении. В подавляющем большинстве случаев пораженные находятся в бессознательном состоянии в результате воздействия внешних причин. Важно отметить, что СПС может развиться без потери сознания при нахождении в неудобных позах в ограниченном пространстве.

От краш-синдрома имеется существенное отличие в самом механизме возникновения патологического состояния, так как при краш-синдроме имеет место раздавливание мягких тканей крупными предметами большой массы (бетонные блоки, балки, фрагменты кирпичной кладки, завалы в шахтах, обвалы сыпучих материалов и др). Местные изменения при развитии СПС характеризуются: нарушением циркуляции крови и лимфы, ишемией тканей, лимфостазом; нарушением тканевого метаболизма, ишемическим повреждением нервных волокон, нарушением обменных процессов и гибелью мягких тканей; повреждением клеточных мембран и попаданием в кровоток продуктов протеолиза (миоглобин, креатинин, гистамин, ионов калия, магния т.д.). Общие изменения обусловлены: расстройством функции ЦНС нейрогуморального генеза; расстройством кровообращения, гипотонией, нарушением микроциркуляции; нарушением дыхательной функции — гиповентиляцией с развитием дыхательной и циркуляторной гипоксии; нарушением гомеостаза — метаболическим и дыхательным ацидозом, нарушением водно-основного баланса; развитием миоглобинемии, миоглобинурии.

При сборе жалоб у пострадавших, находящихся в сознании отмечается: выраженная общая слабость, затрудненное дыхание, интенсивная боль травмированных участков тела. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, множественные ушибы, ссадины. Места сдавления ткани имеет деревянистую плотность, кожа с мраморным рисунком, возможно появление пузырей с прозрачным или геморрагическим содержимым. Необходимо, если имеется возможность, обращать внимание на цвет мочи, которая становится темной. При электрокардиографии определяются признаки гиперкалиемии:

изменения интервала Q — T, увелечение зубцов Т в грудных отведениях, появление бигеминии и желудочковых экстрасистол.

В зависимости от длительности коматозного состояния, площади и локализации повреждений выделяют 3 степени СПС: Легкая — при небольшой площади повреждения (предплечье, голень, голова) и сдавлением мягких тканей в течение 4–6 часов. Средняя — при сдавлении в течение 6–10 часов и более обширной площади повреждения. Тяжелая — при обширных сдавлениях в течение 10–24 часов.

Диагностика на догоспитальном этапе затруднена. Важен анамнез. Следует обратить внимание на локальные изменения в мягких тканях, в местах, которые могли быть сдавлены при коматозном состоянии или по причине неудобного положения тела со свисанием конечностей (очаги нарушения кровообращения в виде темно-синих пятен, пузырьков с желтоватым или гемморагическим содержимым).

Помощь на догоспитальном этапе осуществляется в соответствии с алгоритмами оказания скорой медицинской помощи. Включает в себя поддержание жизненноважных функций, обезболивание, тугое бинтование поврежденной конечности, проведение инфузионной терапии, иммобилизацию и местную гипотермию в сочетании с общим согреванием. Госпитализация на носилках.

Тезисы докладов

ОПЫТ РАБОТЫ ВЕРТОЛЕТНОЙ ТЕХНИКИ В СИСТЕМЕ ЭКСТРЕННОЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГОРОДА МОСКВЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕГО

РАЗВИТИЯ

ИванчинД.В.,старший врач оперативного отдела, ФедотовС.А.,д.м.н., МахневВ.Г.,зав. оперативным отделом, ПотаповВ.И.,руководитель отдела, д.м.н.

ГКУЗ «Научно-практический центр экстренной медицинской помощи ДЗМ»

В этом году исполняется 20 лет с момент, когда начала работать авиамедицинская бригада ГКУЗ «Научно-практического центра экстренной медицинской помощи ДЗ Москвы».

С 1995 по 2009 год полеты осуществлялись на спастельно-медицинских вертолетах БО-105 и БК-117.

ГКУЗ «Научно-практический центр экстренной медицинской помощи ДЗ Москвы» является головным учреждением Службы экстренной медицинской помощи ДЗ Москвы и входит в городскую систему предупреждения и реагирования в ЧС, поэтому вся экстренная информация незамедлительно поступает в диспетчерскую службу Центра, давая возможность быстро направлять вертолет к месту происшествия.

С 2009 года авиамедицинская бригада представлена двумя пилотами, врачом медицины катастроф ЦЭМП и врачом-реаниматологом МАЦ.

За 20 лет задачи, выполняемые авиамедицинской бригадой, расширились. Кроме ДТП вертолет стали активно применять для работы в чрезвычайных ситуациях, в авиапоиске на месте авиационных аварий и катастроф на территории московского авиационного узла, а также для переводов больных и пострадавших из подмосковных лечебных учреждений в профильные стационары Москвы. Со 2 февраля начал работать пилотный проект по экстренной госпитализации больных с острой соматической патологией на вертолете от бригад СМП с удаленных территорий города в профильные стационары.

На данный момент отработана схема передачи вызова на вертолет. Проводится двухступенчатая фильтрация непрофильных вызовов.

Госпитализация пострадавшего осуществляется по месту, предоставляемому отделом госпитализации ССиНМП, с учетом наличия вертолетных площадок. Встреча пострадавшего у вертолета осуществляется медицинским персоналом одного из шести многопрофильных стационаров для взрослого населения и трех многопрофильных стационаров для детского населения, где действуют вертолетные площадки.

Основным воздушным судном, используемым на территории Москвы в медицинских целях, является вертолет МАЦ ЕС-145 фирмы «Еврокоптер». Вертолет оборудован двумя медицинскими носилками и необходимым медицинским оборудованием для оказания помощи и транспортировки больных и пострадавших с тяжелой патологией. Вертолет приспособлен для перевозки двух медицинских работников и двух больных. Возможно также изменение компоновки, при которой сопровождение одного больного может осуществляться авиамедицинской бригадой совместно с врачом специалистом узкого профиля.

За 20 лет было отработано несколько алгоритмов работы вертолета в зависимости от выполняемых им задач. Вертолет не заменяет СМП, а дополняет ее. В настоящий момент все большее значение, особенно в связи с началом пилотного проекта, занимает схема работы по вызову вертолета бригадой СМП на себя.

На данный момент для этого на территории, присоединенной к Москве, в каждом территориальном образовании построены и действуют 24 вертолетные площадки, которые могут обеспечить посадку не только вертолетов легкого класса, но также и среднего.

В течение 20 лет на первом месте в структуре вызовов занимала травма, в большей мере полученная в результате ДТП.

Как показывает небольшой период работы по пилотному проекту, структура вызовов резко поменялась, на первое место вышли острые соматические заболевания. Вызов бригады СМП на себя уменьшает количество вызовов без результата.

Тезисы докладов

К сожалению, основной проблемой санитарной авиации в Москве остаются ограничения работы вертолета: светлое время, метеообстановка, проезды кортежей и пролеты воздушных судов с охраняемыми персонами. Большой проблемой остается и перевод больных и пострадавших из стационаров Подмосковья и других областей, что связано с вылетом за границы своего субъекта.

На данный момент Москва получила два новых медицинских вертолета ЕС-145. Их применение повысит эффективность работы санитарной авиации Москвы.

«ТРУДНЫЙ ДИАГНОЗ» В ПЕДИАТРИИ.

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ

С ОРФАННЫМИ И ДРУГИМИ РЕДКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

ОРГАНИЗАЦИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ

С ОРФАННЫМИ И ДРУГИМИ РЕДКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ.

ПРОБЛЕМЫ И ПУТИ РЕШЕНИЯ

КолтуновИ.Е.,главный внештатный специалист педиатр ДЗМ, главный врач ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ», Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор К редким заболеваниям относятся болезни с низким уровнем распространенности в популяции. Не существует единого принятого уровня распространенности заболевания, при котором его начинают считать редким. В разных странах частоты редких заболеваний варьируют от 1 на 2000 до 1 на 200000 населения. Однако парадокс редкого заболевания заключается в том, что суммарная распространенность их достаточно высокая. По данным Евросоюза такие больные в общей сложности составляют 6–8% от численности населения. В России редким заболеванием считается заболевание с распространенностью не более 10 случаев на 100 000 населения. Согласно этому определению Минздравом РФ в перечень редких болезней было внесено 214 заболеваний и нозологических групп. Абсолютное большинство редких заболеваний относится к тяжелым заболеваниям, оказывающим негативное действие не только на самих больных, членов их семей, но и все общество в целом. Организация помощи пациентам с редким заболеванием отличается от модели медицинской помощи при частых заболеваниях.

Основные элементы системы оказания помощи больным с редкими болезнями включают:

– разработку законодательных актов, стимулирующих интерес науки и фармацевтической промышленности к разработкам препаратов для лечения редких заболеваний;

– создание информационных ресурсов и баз данных (регистры пациентов) по редким болезням;

– организацию центров экспертиз, объединяющих усилия врачей и научных сотрудников;

– организацию пациентских групп;

– выполнение исследовательских программ по изучению редких болезней.

Одной из важных задач является помощь в лечении больным с редкими заболеваниями. В России Постановлением Правительства РФ № 403 от 26.04.2012 г. был утвержден перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких (орфанных) заболеваний, включающий 24 нозологические группы по МКБ-10, для которых в настоящее время имеется патогенетическое лечение. Обеспечение лекарственными препаратами больных из этого списка гарантировано и финансируется за счет средств бюджетов субъектов РФ. Следует отметить, что из 24 нозологий 16 нозологий встречаются у детей, причем большая часть заболеваний относится к группе наследственных нарушений обмена веществ.

Эффективность лечения таких болезней зависит от времени постановки диагноза и соответственно своевременного начала лечения. Именно с этой целью впервые в России в Морозовской детской городской клинической больнице Департамента здравоохранения города Москвы в 2015 году был организован Центр орфанных и других редких заболеваний. Основными задачами Центра являются в первую очередь оказание помощи детям с редкими болезнями. На базе Центра орфанных заболеваний возможно осуществление комплексного обследования таких детей с привлечением врачей всех специальностей, что помогает оценить эффект от проводимой терапии, вовремя назначить симптоматическое лечение в тех случаях, когда оно необходимо. Работа в условиях многопрофильного круглосуточного стационара открывает возможности для постоянного контроля и оказания помощи пациентам с редкими болезнями в любое время и в любой ситуации. Дети могут госпитализироваться в различные отделения, в зависимости от ведущего клинического симптома. Кроме того, в задачи Центра входит по

<

Тезисы докладов

вышение уровня выявления редких болезней. Центр орфанных заболеваний неотрывно связан с Центром неонатального скрининга, также находящегося на базе Морозовской больницы. Таким образом, осуществляется преемственность между амбулаторным и стационарным звеньями, что, также впервые в РФ, позволило создать региональный Референс-центр врожденных наследственных заболеваний, генетических отклонений, орфанных и других редких заболеваний в условиях многопрофильного круглосуточного детского скоропомощного стационара — ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ».

В Центре осуществляется консультативная помощь, в рамках ОМС пациенты могут быть направлены любой поликлиникой г. Москвы для уточнения диагноза, коррекции лечения, контрольного осмотра на фоне терапии. Цель создания Центра — улучшение качества оказания помощи детям с редкими заболеваниями, улучшение диагностики данной группы заболеваний и повышение информированности врачей и родителей о редких болезнях, возможных методах диагностики, лечения и профилактики.

ЧАСТЫЕ СИНДРОМЫ РЕДКИХ БОЛЬНЫХ В ПЕДИАТРИИ

ПечатниковаН.Л.,руководитель Регионального Референс-Центра врожденных наследственных заболеваний, генетических отклонений, орфанных и других редких заболеваний ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ»

Редкие заболевания — заболевания, встречающиеся с частотой 10:100000. Это наследственные заболевания, с различными механизмами развития симптомов.

Многие врачи могут пересчитать по пальцам одной руки количество пациентов с «редким» диагнозом, встретившихся им за всю профессиональную жизнь.

К сожалению, распространено мнение о том, что пациенты с редкими болезнями видны невооруженным взглядом: это либо крайне тяжелые, реанимационные больные с огромным количеством проблем, либо дети с высоким порогом стигматизации, которых сложно не заметить в толпе.

Именно поэтому дети с редкими болезнями часто в течение длительного времени наблюдаются у различных специалистов с самыми обыкновенными диагнозами и одновременно без окончательного диагноза.

Симптомы редких болезней разнообразны и затрагивают практически все органы и системы, поэтому любой специалист может встретиться с ребенком с редким заболеванием.

Под диагнозом детский церебральный паралич может скрываться наследственное нарушение обмена веществ — глутаровая ацидурия.

Гепатит неясной этиологии может оказаться наследственной тирозинемией, болезнью Вольмана, заболеванием из группы нарушения циклы мочевины, митохондриальным заболеванием, последствия внутриутробной инфекции — синдромом Айкарди-Гутьереса, сепсис новорожденных — галактоземией, заболеваниями из группы органических ацидурий/аминоацидопатий, непонятные эпизоды снижения уровня глюкозы в крови — гликогенозом, а ангиокератомы на коже — болезнью Фабри.

Даже безобидная и принятая за вариант нормы желтуха новорожденных, затянувшаяся дольше обычного, может быть первым признаком болезни Ниманна-Пика тип С.

Одна из частых причин для обращения к неврологу — эпилептические приступы, тоже могут быть симптомом редкого заболевания, такого как недостаточность биотинидазы, пиридоксин-зависимых судорог.

Все эти симптомы должны быть оценены в совокупности, с учетом наследственного, акушерского анамнеза. Иногда лечением является специализированная диета, иногда — ферментзаместительная терапия. Рано установленный диагноз редкого заболевания и своевременно начатое лечение может спасти жизнь и предотвратить развитие новых симптомов.

Тезисы докладов

ВРАЧ ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА — НА ПРИЕМЕ «РЕДКИЙ» ПАЦИЕНТ.

КАК НЕ ПРОПУСТИТЬ ДИАГНОЗ?

ДемиковаН.С.,главный внештатный специалист по медицинской генетике ДЗМ, д.м.н.

Кафедра медицинской генетики ГБОУ ДПО «РМАПО» МЗ РФ Главная проблема для большинства пациентов с редкими болезнями — отсутствие своевременно и правильно поставленного диагноза, что может привести к неверному выбору лечения, прогрессированию болезни, инвалидизации и даже летальному исходу. Эта проблема обусловлена целым рядом причин. С одной стороны, вследствие крайне низкой частоты этих заболеваний врачи первичного звена просто не знают об этих заболеваниях и могут в течение своей практической деятельности не встретить таких больных. С другой стороны, редкие болезни, включающие около 6000 нозологий, характеризуются широким разнообразием клинических проявлений. Среди этих проявлений есть неспецифические симптомы, встречающиеся при различных заболеваниях и маскирующие редкое заболевание, либо течение болезни имеет свои особенности, не укладывающиеся в типичную картину, а также даже при одном заболевании симптомы могут различаться у разных больных (клинический полиморфизм), что также может быть причиной неверного диагноза.

Учитывая, что 80% редких болезней имеют генетическую природу и, следовательно, большая часть из них носит врожденный характер или проявляются в раннем возрасте, то чаще всего с «редкими»

пациентами встречаются врачи-педиатры. Для повышения уровня диагностики и выявления редких болезней врачи должны быть знакомы с основными характеристиками наследственных болезней, такими как полисистемность и симметричность поражения, прогредиентность течения болезни, резистентность к лечению. Кроме того, существуют конкретные показания для направления пациентов на медико-генетическую консультацию и обследование, с которыми должны быть знакомы врачи первичного звена. Эти показания не являются исчерпывающими, но, несомненно, должны быть руководством для врачей при выявлении «необычного» пациента и направления его к врачу-генетику.

ГИПОФОСФАТАЗИЯ

КалинченкоН.Ю.,к.м.н.

ФГБУ ЭНЦ «Институт детской эндокринологии»

Гипофосфатазия (ГФ) — прогрессирующее наследственное метаболическое заболевание, вызванное снижением активности щелочной фосфатазы (ЩФ). ГФ обусловлена мутацией в гене TNSALP, кодирующем неспецифический тканевой изофермент щелочной фосфатазы. Снижение активности ЩФ ведет к гипоминерализации, нарушениям со стороны костей скелета и другим полиорганным осложнениям.

Начало клинических проявлений заболевания возможны в любой возрастной группе от внутриутробного до взрослого возраста. Наиболее тяжелые случаи наблюдаются при возникновении заболевания у плода и в период новорожденности, приводя к летальному исходу.

Классификация ГФ основана на времени появления первых симптомов заболевания. Выделяют: перинатальную (развитие симптомов внутриутробно или при рождении), младенческую (младше 6 мес), детскую (6 месяцев — 18 лет) и взрослую (старше 18 лет) формы. Отдельно выделяют одонтогипофосфатазию, при которой наблюдается изолированное выпадение зубов.

Диагностика ГФ основывается на клинической картины, результатах рентгенологических исследований и лабораторных данных — снижения уровня активности ЩФ и повышения ее субстратов (неорганический пирофосфат, фосфоэтаноламин, пиридоксальфосфат). Важно отметить, что нормальные значения активности ЩФ зависят от возраста. При обследовании пациентов важно убедиться, что сообщаемые лабораторией референсные значения, соответствуют возрастной группе обследуемого. Проведение молекулярно-генетической верификации диагноза позволяет окончательно подтвердить ГФ.

14 Тезисы докладов ГФ относится к очень редким заболеваниям и пациентам могут ставиться ошибочные диагнозы, такие как, например, несовершенный остеогенез, рахит, юношеский остеопороз и т.д. Ключевым звеном в проведении дифференциальной диагностики является низкая активности ЩФ при ГФ, тогда как при других костных патологиях она будет в норме или даже повышена при. Диагноз ГФ должен быть заподозрен у любого пациента с биохимически выявленным низким уровнем активности ЩФ, особенно в сочетании со скелетными проявлениями или неврологическими (судороги, краниосиностоз), почечными (гиперкальциемия, гиперкальциурия, нефрокальциноз), мышечными (миопатия) или стоматологическими патологиями.

На сегодняшний день единственный патогенетической терапией ГФФ является фермент-заместительная терапия асфотазой альфа, специфичной рекомбинантной щелочной фосфатазой. Препарат, доказавший свою высокую эффективность в ряде международных клинических исследований, зарегистрирован в Европе, в России на данный момент находится в стадии регистрации.

МОСКОВСКИЙ РЕГИОНАЛЬНЫЙ СЕГМЕНТ ФЕДЕРАЛЬНОГО РЕГИСТРАОРФАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

БрюхановаН.О.1, врач-генетик, ответственный за ведение московского регионального сегмента Федерального регистра орфанных заболеваний Региональный Референс-центр врожденных наследственных заболеваний, генетических отклонений, орфанных и других редких заболеваний ПечатниковаН.Л.1, руководитель регионального Референс-центра врожденных наследственных заболеваний, генетических отклонений, орфанных и других редких заболеваний, ЗинченкоР.А.2, ШестопаловаЕ.А.1, руководитель московского Центра неонатального скрининга (медико-генетического отделения) регионального Референс-центра врожденных наследственных заболеваний, генетических отклонений, орфанных и других редких заболеваний, КолтуновИ.Е.1, главный внештатный специалист педиатр ДЗМ, главный врач, Заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор 1ГБУЗ Морозовская ДГКБ ДЗМ»

2ФГБНУ «МГНЦ»

Редкими заболеваниями принято считать заболевания, затрагивающие небольшую часть популяции.

Однако в настоящее время не существует универсального критерия для оценки редкости конкретного заболевания. Частота заболевания может варьировать в зависимости от региона или популяции. Для каждой страны принят свой перечень «редких заболеваний» и критерии частоты встречаемости. В России редким считается заболевание с распространенностью не более 10 случаев на 100 000 человек. Для привлечения к проблеме данных заболеваний, изучения их патогенеза, распространенности, а также создания лекарственных средств (так называемых орфанных препаратов) требуется поддержка со стороны государства. С 1 января 2012 года вступил в силу федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», который предусматривает лечение людей с редкими заболеваниями. Финансирование медпомощи таким больным возложено на регионы. В течение полугода сформирован перечень редких заболеваний, запущен в работу Федеральный регистр пациентов с редкими заболеваниями и приняты другие подзаконные акты, в том числе на региональном уровне.

Всего было сформировано два перечня редких заболеваний. Один — это перечень жизнеугрожающих и хронических прогрессирующих редких заболеваний, приводящих к сокращению продолжительности жизни или к инвалидности,— согласно Постановления Правительства РФ от 26.04.2012 № 403 включает 24 заболевания. Это те заболевания, для которых в настоящее время имеется патогенетическое лечение. Второй список, подготовленный Министерством здравоохранения РФ, включает перечень редких заболеваний из 230 наименований. В перечень вошли заболевания, которые соответствуют ут

<

Тезисы докладов

вержденному в России критерию, не более 10 случаев на 100 тысяч населения вне зависимости от того, существуют ли на сегодняшний день методы лечения и лекарственная терапия или нет.

Согласно федеральному закону «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», лечение и лекарственное обеспечение пациентов с редкими заболеваниями входит в полномочия региональных властей. Для того, чтобы точно определить потребность в лекарственных препаратах, объем финансирования и сделать помощь адресной, Постановлением Правительства РФ от 26.04.2012 № 403 был определен Порядок ведения Федерального регистра пациентов с редкими заболеваниями. Московский сегмент Федерального регистра лиц, страдающих редкими заболеваниями, в настоящее время осуществляет свою работу в составе Референс-центра врожденных наследственных заболеваний, генетических отклонений, орфанных и других редких заболеваний ГБУЗ «Морозовская ДГКБ» ДЗМ. За прошедший период (1.06.2012–1.06.2015) нашим отделом были получены сведения о пациентах с заболеваниями, подлежащими обязательной регистрации, от следующих государственных бюджетных учреждений города Москвы: «Морозовская детская городская клиническая больница ДЗ г. Москвы», «ДГКБ № 13 им.

Н. Ф. Филатова ДЗ г. Москвы», «Городской гематологический, консультативно-диагностический и организационно-методический центр Городской клинической больницы имени С. П. Боткина ДЗ г. Москвы», Государственного научного центра «Институт иммунологии» ФМБА, Эндокринологического диспансера и ряда поликлиник Департамента здравоохранения города Москвы. На конец второго квартала 2015 года в Московском сегменте федерального регистра состоят на учете 1220 человек (688 детей). В настоящий момент сложно получить представление по Москве о частоте данных заболеваний, т.к. получаемая информация о пациентах с различными диагнозами скорее всего не полная, т.к. не все пациенты состоят на учете в медицинских учреждениях, и не все организации на данный момент исчерпывающе представляют данные. Однако создание Референс-центра позволит более полно получать и анализировать информацию о пациентах. В связи с созданием орфанного центра появились новые возможности в решении многих проблем. Стало доступным проведение конференций и круглых столов для повышения информированности врачей об орфанных заболеваниях, для определения новых целей и задач, и путей их решения. Также стало возможным динамическое персонализированное наблюдение пациентов с редкими заболеваниями и более глубокий анализ статистических данных.

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ДОСТУПНОЙ И КАЧЕСТВЕННОЙ АМБУЛАТОРНОЙ

И СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ И ПОДРОСТКАМ

В МОСКВЕ

КолтуновИ.Е.,главный внештатный специалист педиатр ДЗМ, д.м.н., профессор ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ»

Доступность, эффективность и качество оказания амбулаторной и стационарной медицинской помощи детям и подросткам в Москве, развитие первичной и вторичной профилактики заболеваний требует постоянного совершенствования.

Пациенты, поступающие в детские стационары самотеком, минуя правила госпитализации, в 3-х уровневой системе здравоохранения города Москвы (плановая госпитализация, канал госпитализации «Скорая помощь»), требующие госпитализации по неотложным и экстренным показаниям логистически затрудняют работу детских стационаров из-за непредсказуемости: их количества, профильности необходимой медицинской помощи, времени поступления, корреляции с загруженностью отделений;

удорожают стоимость медицинской помощи, не дают оптимизировать штатную численность персонала в стационарных ЛПУ 3 уровня.



Pages:   || 2 | 3 | 4 | 5 |   ...   | 17 |

Похожие работы:

«государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России) ПРИКАЗ 28 ДПР 2015 г.Тюмень № W Об утверждении Регламента по определению потребности, хранению, использованию и утилизации химических реактивов и лекарственных средств, применяемых в учебном процессе и научных целях для анализа, следуя правилам по технике...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ БИШКЕКСКИЙ НАУЧНОИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ЦЕНТР ТРАВМАТОЛОГИИ И ОРТОПЕДИИ ГОРОДСКАЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА г. Бишкек ГОРОДСКАЯ ДЕТСКАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ БОЛЬНИЦА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ г. Бишкек ЭФФЕКТИВНОЕ ДОКУМЕНТИРОВАНИЕ НАСИЛИЯ, ПЫТОК И ДРУГИХ ЖЕСТОКИХ, БЕСЧЕЛОВЕЧНЫХ ИЛИ УНИЖАЮЩИХ ДОСТОИНСТВО ВИДОВ ОБРАЩЕНИЯ И НАКАЗАНИЯ ПРАКТИЧЕСКОЕ РУКОВОДСТВО ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ ВСЕХ УРОВНЕЙ...»

«Кафедра госпитальной хирургии организована в сентябре 1939 г. на базе областной клинической больницы. Со дня основания вплоть до 1947 года ею заведовал профессор Ян Мартынович Буне. После того как в марте 1937 года первого директора института В.И. Дешевого отозвали в распоряжение отдела школ ЦК ВКП(б), Наркомздрав РСФСР утвердил в этой должности Яна Мартыновича Буне, оставив за ним также обязанности руководителя хирургической кафедрой. Профессор Ян Мартынович Бунэ Ян Мартынович Бунэ родился в...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ТРУДЫ МОЛОДЫХ УЧЕНЫХ Сборник научных работ Под общей редакцией А. В. Сикорского Минск БГМУ 2011 УДК 61 (082) ББК 5 я73 Т78 Сборник рецензирован Р е ц е н з е н т ы: д-р мед. наук, проф. С. А. Алексеев (БГМУ); канд. мед. наук, доц. А. В. Борисов (БГМУ); д-р мед. наук, проф. И. А. Карпов (БГМУ); д-р мед. наук, проф. А. Д. Таганович (БГМУ); канд. мед. наук, доц. Р. В. Хурса (БГМУ); канд. мед. наук,...»

«Счетная палата Республики Татарстан Содержание Месяц за месяцем: хроника событий Прямая речь Резонанс Содержание электронной версии Заключение на Отчет об исполнении бюджета Республики Татарстан за 2013 год Заключение на Отчет об исполнении бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан за 2013 год 13 Отчет о результатах проверки исполнения бюджета Аксубаевского муниципального района, использования бюджетных средств Республики Татарстан, выделенных...»

«Электронный архив УГЛТУ ЭКО-ПОТЕНЦИАЛ № 4 (12), 2015 100 УДК 141 С.Н.Куликов1, В.В.Литовский2, А.А.Терентьев3 Уральский государственный медицинский университет, г. Екатеринбург Институт экономики УрО РАН, г. Екатеринбург Русское географическое общество, г. Москва АНДРЕЙ НИКОЛАЕВИЧ ТИМОФЕЕВ: «Я КАСЛИЯНЕЦ!» Андрей Николаевич Тимофеев родился в Берлине 9 апреля 1927 года в семье биологов-генетиков Тимофеевых-Ресовских Николая Владимировича (1900-1981) и Елены Александровны (1898-1973), научных...»

«СОГЛАСОВАНО: УТВЕРЖДАЮ: ГЛАВНЫЙ ВНЕШТАТНЫЙ СПЕЦИАЛИСТ ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ПРАВЛЕНИЯ МИНЗДРАВА РОССИИ ПО ИНФЕКЦИОННЫМ МЕЖДУНАРОДНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ БОЛЕЗНЯМ У ДЕТЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ЕВРО-АЗИАТСКОЕ ОБЩЕСТВО АКАДЕМИК РАН, ПРОФЕССОР ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ» И МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ Ю.В.ЛОБЗИН ОРГАНИЗАЦИИ «АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙИНФЕКЦИОНИСТОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА И ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ» _Ю.В. ЛОБЗИН 2015 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ...»

«II Уральский медицинский форум «Современные тенденции развития медицинской косметологии» г. Челябинск, 2014 год Уважаемые делегаты и гости Уральского медицинского форума «Современные тенденции развития медицинской косметологии»! В этом году Министерство здравоохранения Челябинской области, ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Медицинская Палата Челябинской области, ГБУЗ «Челябинский областной клинический...»

«АНО ДО «Планета детства «Лада» Детский сад № 160 «Дубравушка» г.о. Тольятти ОТЧЁТ О РЕЗУЛЬТАТАХ САМООБСЛЕДОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ДС № 160 «ДУБРАВУШКА» ЗА 2014 – 2015 УЧ.ГГ. СОДЕРЖАНИЕ Информационная справка I ЧАСТЬ. Аналитическая.. 2 1. Анализ системы управления.. 3 2. Анализ организации образовательного процесса.. 3 3. Анализ качества подготовки воспитанников (результаты образовательной деятельности – личностные характеристики, достижения воспитанников). 4. Анализ медицинского обеспечения,...»

«Содержание Месяц за месяцем: хроника событий Прямая речь Резонанс Содержание электронной версии Заключение на Отчет об исполнении бюджета Республики Татарстан за 2010 год Заключение на Отчет об исполнении бюджета Фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан за 2010 год Заключение об исполнении бюджета Республики Татарстан в 1 квартале 2011 года Заключение об исполнении бюджета Фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан в 1 квартале 2011 года Отчет о...»

«Ассоциация нейрохирургов России КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ Клинические рекомендации обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России г. Красноярск, 14.10.2015 г Москва 2015 Авторский коллектив Крылов Владимир Викторович Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, руководитель отделения неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, заведующий кафедрой нейрохирургии...»

«ИЛМИЙ-АМАЛИЙ ТИББИЁТ ЖУРНАЛИ, 1/201 МУНДАРИЖА ОГЛАВЛЕНИЕ 1 МУХАРРИР МИНБАРИ 5 КОЛОНКА РЕДАКТОРА МЕНЕЖМЕНТ ВА МАРКЕТИНГ МЕНЕДЖМЕНТ И МАРКЕТИНГ Рахимов М.К. Сийдик тош касаллиги про6 Рахимов М.К. Организация профилактики филактикасини ташкиллаштириш ва Хомочекаменной болезни и результаты долразм вилоятида беморларни узо муддатли говременного наблюдения за больными Хокузатув натижалари резмского региона УУ ВА ИТИСОДИЁТ ПРАВО И ЭКОНОМИКА Мухамедова Н.С., Мамедова Г.Б., Махкамов Мухамедова Н.С.,...»

«Медицина 15. Trends in in-hospital mortality and six-month outcomes in patients with a first acute myocardial infarction. Change over the last decade / C. Garca-Garcia et al. // Rev. Esp. Cardiol. 2010. № 63 (10). P. 1136-1144. ГЕРАСИМОВА ЛЮДМИЛА ИВАНОВНА – доктор медицинских наук, профессор, ректор, заведующая кафедрой общественного здоровья и здравоохранения, Институт усовершенствования врачей, Россия, Чебоксары (ipiuv@medinform.su). GERASIMOVA LYUDMILA IVANOVNA – doctor of medical sciences,...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ СОЮЗ ПЕДИАТРОВ РОССИИ РОССИЙСКАЯ АССОЦИАЦИЯ АЛЛЕРГОЛОГОВ И КЛИНИЧЕСКИХ ИММУНОЛОГОВ ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С КРАПИВНИЦЕЙ Главный внештатный специалист педиатр Минздрава России Академик РАН А.А. Баранов Главный внештатный детский специалист аллерголог-иммунолог Минздрава России Член-корреспондент РАН Л.С. Намазова-Баранова 2015 г. Оглавление МЕТОДОЛОГИЯ ОПРЕДЕЛЕНИЕ КОД МКБ-10 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа № 104 им. героя Советского Союза М.С. Хар  енко  ч Выборгского района Санкт-Петербурга ПРАКТИКУМ по повышению квалификации педагогов в работе с детьми (на материале...»

««Фармацевтика и медицинские технологии» Тезисы для обсуждения Ниже для обсуждения предлагаются сценарии развития сектора медицинских технологий в контексте предстоящих глобальных изменений. Прогноз развития сектора медицинских технологий основан на оценке изменений в спросе и предложении на рынках медицинских технологий. Поэтому основной фокус анализа – коммерческое освоение новых, зарождающихся технологий, условия их массового внедрения, а также возможности и ограничения для их производства на...»

«ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России ФГБОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» ЛЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ, ВЛАГАЛИЩА И НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ МЕТОДАМИ ШИРОКОПОЛОСНОЙ РАДИОВОЛНОВОЙ ХИРУРГИИ И АРГОНОПЛАЗМЕННОЙ АБЛАЦИИ Пособие для врачей УДК 618.1-089:615.846 Авторы: С. И. Роговская*, Н. М. Подзолкова*, Т. Н. Бебнева**, И. Ю. Фадеев*, Т. И. Никитина*, С. В. Назарова*, Л. Г. Созаева*, Т. Н. Полетова*. *кафедра акушерства и...»

«МУНИЦИПАЛЬНОЕ АВТОНОМНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «КРАСНОДАРСКИЙ МУНИЦИПАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ВЫСШЕГО СЕСТРИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ СИСТЕМА МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА «УТВЕРЖДАЮ» Ректор _ К.В. Шаповалов «27» августа 2015 г. ПОЛОЖЕНИЕ о выпускной квалификационной работе по направлению подготовки 34.03.01 Сестринское дело квалификация Академическая медицинская сестра. Преподаватель. КРАСНОДАР 2015 ПОЛОЖЕНИЕ о выпускной квалификационной работе по направлению...»

«Проект МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ от 2014 года № _ Об утверждении Порядка оказания экстренной консультативной медицинской помощи и проведения медицинской эвакуации в режиме повседневной деятельности В соответствии с частью 2 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об охране здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2012, № 26, ст. 3442, 3446) приказываю: 1. Утвердить...»

«ДОНЕЦКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ. М. ГОРЬКОГО БИБЛИОТЕКА БЮЛЛЕТЕНЬ НОВЫХ ПОСТУПЛЕНИЙ И Ю Н Ь 2015 ДОНЕЦК «Бюллетень новых поступлений» включает информацию об изданиях (книги, авторефераты диссертаций, диссертации, статьи из журналов и сборников и др.), которые получила библиотека ДонНМУ в июне 2015 г. Указатель знакомит читателей с литературой по всем отраслям знаний: медицинской, естественнонаучной, гуманитарной, социально – экономической, художественной. «Бюллетень» составлен...»








 
2016 www.nauka.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.