WWW.NAUKA.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Книги, издания, публикации
 


Pages:   || 2 | 3 |

«(9 июня, 2015 г., Новый Арбат, 32, Москва) МОСКВА - 2015 Оглавление Предисловие Опыт применения композиции гетерогенного имплантируемого геля Сферо®ГЕЛЬ в общем курсе ...»

-- [ Страница 1 ] --

СБОРНИК МАТЕРИАЛОВ СЕМИНАРА

Некоторые аспекты применения инновационных

разработок в области медицинской реабилитации и

санаторно-курортного лечения больных с болезнями

костно-мышечной системы и соединительной ткани

(артропатии, артрозы и другие поражения суставов)

(9 июня, 2015 г., Новый Арбат, 32, Москва)

МОСКВА - 2015

Оглавление

Предисловие

Опыт применения композиции гетерогенного имплантируемого геля

Сферо®ГЕЛЬ в общем курсе санаторно-курортного лечения при деформирующем остеоартрозе крупных суставов, Бузаев И.А., Грачев А.Г.

Разработка и применение методов регенеративной терапии в практике Республиканского научно-медицинского центра «Клеточные технологии» в Беларуси, Дубовский В.В., Пшибытко Н.Л., Дубовская Л.В., Волотовский И.Д

Эффективность лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний ВНЧС с применением биополимерного гетерогенного гидрогеля, Никитин А.А., Чукумов Р.М., Тарасов И.В., Гусаров Д.Э.

Гипогонадизм и возможности его коррекции (экспериментальное исследование), Машков А.Е., Куликов А.В., Перова Н.В., Федулов А.В., Куликов Д.А., Филюшкин Ю.Н., Слесарев В.В., Куликова П.А. 45 Опыт стимуляции регенерации мышечной ткани в эксперименте и клинике при энкопрезе, Машков А.Е., Куликов А.В, Перова Н.В., Филюшкин Ю.Н., Куликов Д.А., Федулов А.В., Слесарев В.В., Куликова П.А

Современные методы хирургического лечения и медицинской реабилитации пациентов с повреждением передней крестообразной связки, Волошин В.П., Мурин Д.В.

Биополимерный гетерогенный гидрогель Сферо®ГЕЛЬ– инъекционный имплантат нового поколения для заместительной и регенеративной медицины, Перова Н.В., Севастьянов В.И............ 73 Применение биополимерных гелей в практике травматологаортопеда, Соловьёва И.В.

Страница 2 РНЦ МРиК и ИМБИИТ Предисловие Практическое использование современных разработок и новых материалов, методов и технологий в дополнение к основным стандартам медицинской реабилитации и санаторнокурортного лечения заслуживает внимания и обсуждения практикующих врачей соответствующих и смежных специальностей.

К семинару подготовлены различные тематические доклады по оригинальным методам и технологиям, инновационным материалам, вносящим улучшение некоторых аспектов реабилитации пациентов при лечении опорно-двигательного аппарата. Предоставлены практические предложения к дополнению основных стандартов санаторно-курортного лечения больных с болезнями костно-мышечной системы и соединительной ткани (артропатии, инфекционные артропатии, воспалительные артропатии, артрозы, другие поражения суставов). Приглашенные докладчики сообщили слушателям о перспективных экспериментальных наработках в обсуждаемых областях лечения и улучшения реабилитации больных.

Полученные результаты данных проведенных работ могут стать предметом обсуждения доказательства эффективности предложенных методов. Смежные специализации специалистов позволяют разнонаправлено рассмотреть предлагаемые темы.

Сопредседатели семинара доктор медицинских наук Астахов Павел Валерьевич, доктор биологических наук Перова Надежда Викторовна Страница 3 РНЦ МРиК и ИМБИИТ Опыт применения композиции гетерогенного имплантируемого геля Сферо®ГЕЛЬ в общем курсе санаторно-курортного лечения при деформирующем остеоартрозе крупных суставов Бузаев И.А., Грачев А.Г.

ООО "Центр реабилитации и восстановительной медицины в Южном федеральном округе", Сочи, Краснодарский край, Российская Федерация ООО "СКК "Знание", Сочи, Краснодарский край, Российская Федерация ул. Просвещения, 139.

Тел. + 8-800-250-89-46, http://skk-znanie.ru/ Введение Остеоартроз (ОА) – заболевание периферических, и/или центральных (позвоночных) суставов с деструкцией суставного хряща и дегенеративными изменениями в эпифизах сочленяющихся костей, с формированием субхондральных костных кист и краевых костных разрастаний. В основе заболевания лежит изнашивание, истончение и гибель суставного хряща с выпадением его амортизационной функции. Заболеваемость остеоартрозом в России занимает лидирующее место среди болезней суставов и наблюдается практически во всех возрастных группах [1].

Распространенность ОА в нашей стране составляет более 20 на 1000 человек населения в возрастной группе от 18 лет и старше. Ежегодно в России регистрируется около 600 тыс.

Страница 4 РНЦ МРиК и ИМБИИТ новых случаев остеоартроза. Прогнозируют, что к 2020 г.

встречаемость ОА в популяции может достичь 57%. При этом наблюдается тенденция роста заболеваемости за счет возрастной группы моложе 45 лет.

Лечение дефектов суставного хряща представляет собой сложную ортопедическую проблему. Отсутствие кровоснабжения и низкий уровень метаболизма из-за малого количества клеток в единице объема ткани приводят к тому, что полноценная репаративная регенерация хряща возможна лишь при небольших по площади повреждениях [2].

При обширных повреждениях хрящевой ткани, сопровождающихся разрушением надхрящницы, регенерацию хрящевой ткани опережает развитие грануляционной ткани в месте дефекта [3].

Применение общепринятой противовоспалительной консервативной терапии, введение препаратов гиалуроновой кислоты, не всегда приводит к приемлемым результатам.

Уникальное сочетание на территории Сочи разнообразных природных лечебных факторов закрепили за Сочи статус лучшего бальнеологического курорта для лиц, страдающих заболеванием опорно-двигательного аппарата. Наибольший интерес для нас в настоящее время представляет комплексное лечение поврежденной хрящевой ткани суставов при деформирующем остеоартрозе. ООО "Центром реабилитации и восстановительной медицины в ЮФО" был разработан курс, основанный на введении в сустав биополимерного гидрогелевого коллагенсодержащего матрикса и препаратов Страница 5 РНЦ МРиК и ИМБИИТ гиалуроновой кислоты в общем курсе санаторно-курортного лечения.

Материалы и методы В качестве биодеградируемого матрикса был выбран зарегистрированный в России биополимерный микроструктурированный коллагенсодержащий гидрогель – композиция гетерогенного имплантируемого геля (торговый знак Сферо®ГЕЛЬ, ФСР 2012/13033 от 01.02.2012 г., производитель ЗАО «БИОМИР сервис», г. Краснознаменск, Россия). Сферо®ГЕЛЬ содержит практически все компоненты внеклеточного матрикса тканей сельскохозяйственных животных, обладает высокими биосовместимыми и биостимулирующими свойствами и предназначен для замещения дефектов мягких тканей, включая применение в клеточных технологиях [4]. Инъекционная форма матрикса Сферо®ГЕЛЬ выпускается в шприцах. Время биорезорбции составляет от нескольких недель до нескольких месяцев в зависимости от условий и места имплантации.

За период с 2012 по 2015г. на лечебной базе ООО "СКК "Знание" и амбулаторно-поликлиническом подразделении общество с ограниченной ответственностью «Бальнеологический курорт «Мацеста» (холдинг) города Сочи», проведено комплексное курсовое санаторнокурортное лечение, мужчины (10 человек) и женщины (89 человек) в возрасте от 45 до 70 лет.

Диагноз деформирующего остеоартроза соответствовал существующим международным критериям на основании жалоб, анамнеза, клинических данных и документально Страница 6 РНЦ МРиК и ИМБИИТ подтвержден по данным рентгенологического исследования, фаза заболевания хроническая, ремиссия, активность воспалительного процесса минимальная и средняя, без осложнений при условии самостоятельного передвижения, находились на амбулаторно-курортном и санаторнокурортном лечении. Перед началом курса все пациенты дали письменное согласие на лечение, в обязательном порядке первичный прием врача ортопеда-травмотолога, общий (клинический) анализ крови, исследование уровня среактивного белка, исследования ревматоидных факторов, исследования уровня мочевой кислоты.

Курс включал в себя три составляющие:

Основой являются внутрисуставное введение препаратов гиалуроновой кислоты и биополимерного микроструктурированного коллагенсодержащего гидрогеля – композиция гетерогенного имплантируемого геля Сферо®ГЕЛЬ. Минимальное количество составляет 3 инъекции по 20 мг/ 2.0 мл гиалуроната натрия с интервалом в 1 неделю (таким образом 15 дней, учитывая день приезда).

Внутрисуставная инъекция препарата Сферо®ГЕЛЬ производится однократно и обычно в конце курса, завершая его вне зависимости от количества инъекций гиалуроновой кислоты. Лечение в ваннах Мацеста является традиционным естественным способом санаторно-курортного лечения остеоартроза крупных суставов в г. Сочи. Однако производится только в том случае, если нет противопоказаний к данному виду лечения. Применяются общие мацестинские ванны с концентрацией сероводорода 50 мг/л, 100 мг/л, 150 Страница 7 РНЦ МРиК и ИМБИИТ мг/л, температура воды 36-37, продолжительностью 6-8-10минут, общим количество 8-10 ванн на курс лечения.

Принимаются ванны через день или 2 дня подряд с одним днем перерыва. Основное действие на организм принадлежит свободному и, в меньшей степени, связанному сероводороду.

Сероводород, проникая через кожу во время сероводородной ванны, попадает в кровь в небольших, но фармакологически активных концентрациях. Лечебные эффекты сероводородных ванн: седативный, секреторный, репаративно-регенеративный, иммуностимулирующий, гипокоагулирующий, детоксикационный, пластический, дефиброзирующий.

Результаты После проведенного лечения с применением внутрисуставных инъекций препаратов гиалуроновой кислоты и Сферо®ГЕЛЬ на фоне бальнеотерапии мацестинской (сероводородной) водой, курс оказал положительное действие как на общее состояние курортника, так и на симптомы деформирующего остеоартроза, отмечено значительное снижение болевого синдрома и улучшение функциональной активности суставов.

Положительный эффект от курсового лечения сохраняется от 6-8 месяцев до года.

Выводы Такой результат может быть обусловлен сочетанием или композицией таких лечебных природных факторов как Мацестинская вода, мацеста принадлежит к наиболее дефицитным типам минеральных вод, неоспоримая лечебная ценность которых основана на уникальном одновременном присутствии в терапевтически значимых количествах (на фоне Страница 8 РНЦ МРиК и ИМБИИТ высокой общей минерализации) йода, брома, фтора, коллоидной серы и свободного сероводорода. Всего в мацесте содержится около 20 химических составляющих: газов, микроэлементов, солей. Достижению результатов способствовало внутрисуставное введение современных биомедицинских препаратов - композиции гетерогенного имплантируемого геля Сферо®ГЕЛЬ, представляющего собой уникальный комплекс пептидов и гликозаминогликанов, препаратов гиалуроновой кислоты. По результатам исследования можно сделать вывод, что комплексное лечение деформирующего остеоартроза на бальнео-курорте г.Сочи является высокоэффективным, безопасным и хорошо переносимым.

Список литературы

1. Ревматология. Национальное руководство. Под ред.

Насонова ЕЛ, Насоновой ВА. Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2010:

720.

2. Melero-Martin JM, Al-Rubeai M. In vitro expansion of chondrocytes. Topics in Tissue Engineering. 2007; 3: 37.

3. Мазуров ВИ. Болезни суставов. СПб.: СпецЛит, 2008: 27–31.

4. Севастьянов В.И., Перова Н.В., Немец Е.А., Сургученко В.А., Пономарева А.С. Примеры экспериментально клинического применения биосовместимых материалов в регенеративной медицине. Биосовместимые материалы (учебное пособие). Под ред. Севастьянова В.И., Кирпичникова М.П. М.: МИА, 2011. Ч. II, гл. 3: 237–252.

–  –  –

Дубовский В.В., Пшибытко Н.Л., Дубовская Л.В., Волотовский И.Д.

ГНУ «Институт биофизики и клеточной инженерии НАН Беларуси»

ул. Академическая 27, 220072 г. Минск, Беларусь Тел. +375 17 2841749, факс: +375 17 2842359, ibce@ibp.org.by Введение Клеточные технологии – одно из наиболее интенсивно развивающихся направлений мирового здравоохранения.

Стволовые клетки (СК) были открыты в середине прошлого столетия, но первые попытки их использовать в лечебной практике были предприняты в последнем десятилетии прошлого столетия. Литература изобилует большим количеством публикаций по этому вопросу, касающихся фундаментальных и прикладных аспектов проблемы.

Уникальность СК состоит в том, что в отличие от других клеток, они длительное время могут развиваться и воспроизводиться в культуре in vitro, что очень важно для накопления их биомассы.

При этом у них сохраняется высокий потенциал к цитодифференцировкам, высокая пролиферативная активность и генетическая стабильность, что позволяет накопить достаточное количество биоматериала для трансплантатов с заданными свойствами, необходимых при лечении конкретных заболеваний. С помощью СК можно Страница 10 РНЦ МРиК и ИМБИИТ лечить самые разнообразные заболевания – от переломов, травм и ожогов до инфаркта миокарда, инсульта мозга и рака.

Сегодня стволовые клетки применяются в кардиологии, неврологии, эндокринологии, нейрохирургии, травматологии и ортопедии, челюстно-лицевой хирургии, гематологии и для лечения ожогов (всего около 150 заболеваний).

До последнего времени в основе заместительной терапии лежала трансплантация донорских органов, имеющая ряд принципиальных ограничений, прежде всего, биологического характера (проблема тканевой несовместимости). Применение аутологичных (выделенных из тканей или органов самого пациента) стволовых клеток костного мозга и жировой ткани пациента решает эту проблему и является наиболее перспективной терапевтической технологией. Положительные результаты экспериментальных работ и отдельных клинических исследований дают все основания ожидать в ближайшем будущем еще более широкого использования клеточных технологий в практической медицине.

В данной области в мире работают более 500 компаний, 150 компаний разрабатывают терапевтические методы лечения с использованием мезенхимальных стволовых клеток (МСК). За рубежом уже сейчас стволовыми клетками лечатся различные заболевания человека, в первую очередь, дегенеративные заболевания, они используются также при заместительной терапии дефектов органов в результате травм.

В настоящее время выделяют несколько типов стволовых клеток – эмбриональные стволовые клетки, гемопоэтические и эпидермальные стволовые клетки, а также МСК взрослого организма, которые предлагаются для клинического использования. Важным свойством МСК является их способность участвовать в поддержании клеточного гомеостаза и регуляции репаративных процессов в Страница 11 РНЦ МРиК и ИМБИИТ поврежденных органах и тканях посредством секреции различных цитокинов и факторов роста, а также ответной реакции на экспрессию регуляторных белков других клеток [1]. Особый интерес вызывают МСК жировой ткани. Жировая ткань, как источник собственных стволовых клеток, привлекательна возможностью получения их в необходимом количестве с минимальной инвазивностью для пациентов.

В последние годы в организациях Национальной академии наук Беларуси и Министерства здравоохранения Республики Беларусь стали активно проводиться исследования, направленные на разработку клеточных технологий для лечения ряда заболеваний. В рамках программы Союзного государства Беларуси и России ”Стволовые клетки“ (2011 – 2013 годы) разработаны методы получения стволовых клеток из костного мозга, жировой ткани, пуповинной ткани, их культивирования, стабилизации и направленной дифференцировки; технологии использования мезенхимальных стволовых клеток для лечения бокового амиотрофического склероза, регенерации поврежденных периферических нервов (восстановление проведения нервного импульса), пористые матрицы - носители клеток для трансплантации в суставы (лечение суставов). Результаты выполнения программы Союзного государства «Стволовые клетки» создали научную и организационную основу для разработки технологий трансплантации стволовых клеток в экспериментальных моделях, схемы их возможного применения при широком спектре патологий органов и систем. Разработка оригинальных протоколов восстановительной клеточной терапии заболеваний человека создала современную технологическую базу для обеспечения пациентов, нуждающихся в радикальном восстановлении функционирования поврежденных тканей и органов, Страница 12 РНЦ МРиК и ИМБИИТ эффективным лечением с использованием клеточных технологий.

Основные цели и задачи 5 декабря 2014 г. при ГНУ «Институт биофизики и клеточной инженерии НАН Беларуси» был открыт Республиканский научно-медицинский центр «Клеточные технологии».

Цель создания РНМЦ «Клеточные технологии» – разработка медицинских технологий с использованием биомедицинских клеточных продуктов для оказания специализированной лечебно-диагностической и консультативной помощи населению Республики Беларусь и зарубежным гражданам, в целях снижения потребности направления больных на лечение и консультации за рубеж, а также для проведения научных исследований, повышения квалификации медицинских кадров.

Основными задачами РНМЦ «Клеточные технологии»

является использование методов лечения заболеваний на основе современных медицинских клеточных технологий в практике; изучение современных методов лечения заболеваний в целях широкого внедрения их в практику;

разработка новых медицинских технологий и внедрение их в практику работы республиканского центра; участие в научной работе по актуальным проблемам.

Структура РНМЦ «Клеточные технологии» включает производство биомедицинских клеточных продуктов, криохранилище и поликлиническое отделение. Производство и криохранилище биомедицинских клеточных продуктов, созданное в ГНУ «Институт биофизики и клеточной инженерии НАН Беларуси», соответствует международным стандартам GMP (сертификаты соответствия от 28.11.2014).

Культура мезенхимальных стволовых клеток жировой ткани человека зарегистрирована в Министерстве здравоохранения Республики Беларусь как изделие медицинского назначения Страница 13 РНЦ МРиК и ИМБИИТ (№ ИМ-7.101622 от 30.06.2014). Поликлиническое отделение сертифицировано в соответствии с СТБ ИСО 14644-1-2002 (сертификат соответствия от 24.03.2014).

Одним из направлений деятельности РНМЦ «Клеточные технологии» на сегодняшний момент является оказание услуги по лечению трофических язв с использованием аутологичных мезенхимальных стволовых клеток (согласно методу, утвержденному Министерством здравоохранения Республики Беларусь 18.11.2011 № 093-0911).

История вопроса лечения пациентов с трофическими язвами насчитывает не одно десятилетие. Трофические язвы нижних конечностей могут быть следствием разнообразных заболеваний, нарушающих локальную гемодинамику артериальной, венозной, лимфатической систем, включая микроциркулярный уровень поражений [1]. Кроме этих факторов, причиной появлений трофических раневых дефектов являются травмы кожи, мягких тканей, поражение и повреждение спинного мозга и периферических нервов, а также ряд эндокринных заболеваний. Данное заболевание может влечь за собой серьезные осложнения. Вспышки местной инфекции приводят к неблагоприятным изменениям лимфатического аппарата и, как следствие, возникновению лимфедемы. Проникновение инфекции вглубь может привести к тяжелому поражению мышц, сухожилий, надкостницы, костей и суставов. Грозным осложнением является и злокачественное перерождение язвы [1].

Материалы и методы В настоящее время лечение трофических язв предусматривает комплексный подход, включающий системную лекарственную терапию, местное комбинированное воздействие, а также этиопатогенетическую хирургическую коррекцию. Однако при активном трофическом дефекте, сопровождающимся отеком, Страница 14 РНЦ МРиК и ИМБИИТ индурацией, воспалением кожи и подкожной клетчатки, выполнение оперативного вмешательства становится технически сложным, сопровождается значительной операционной травмой и повышенным риском развития гнойно-септических осложнений. Кроме того, в ряде случаев проведение оперативного лечения невозможно в связи с наличием у пациентов тяжелой сопутствующей системной патологии. В связи с этим была разработана и внедрена новая эффективная технология локального лечения трофических язв.

В РНМЦ «Клеточные технологии» лечение пациентов с трофическими язвами осуществляется методом локальной трансплантации аутологичных мезенхимальных стволовых клеток жировой ткани, который включает следующие этапы:

выполнение забора жировой ткани и кожного лоскута у пациента хирургическим способом – липоэктомия (иссечение участка жировой ткани) и иссечением кожного лоскута из края операционной раны;

обогащение клеточной массы in vitro (выделение концентрата стволовых клеток из жировой ткани, получение фибробластов из кожи, культивирование клеток, характеристика концентрата полученных клеток (число клеток до и после выделения, жизнеспособность, стерильность)) (2 – 4 недели) подготовка трофической язвы реципиента к клеточной трансплантации (сроки подготовки (предтрансплантационный период – нахождение в листе ожидания) будут зависеть от стадии раневого процесса у данного конкретного больного);

выполнение непосредственно метода локальной трансплантации аутологичных стромальных стволовых клеток из жировой ткани.

Страница 15 РНЦ МРиК и ИМБИИТ Клинической трансплантации в обязательном порядке предшествует микробиологическое, вирусологическое и туморопластическое тестирование трансплантата.

Результаты С использованием метода локальной трансплантации аутологичных мезенхимальных стволовых клеток жировой ткани пролечено уже более 20 пациентов. При применении мезенхимальных стволовых клеток жировой ткани во всех случаях не наблюдалось нежелательных явлений, что подтверждает безопасность данной технологии лечения. У всех пациентов лечение с применением мезенхимальных стволовых клеток жировой ткани завершалось стойким положительным эффектом. В результате проведенного лечения с применением клеточной терапии, кроме заживления раневого дефекта и полного восстановления кожных покровов, отмечалось увеличение всех показателей качества жизни, включая существенное снижение болевых ощущений, увеличение физической активности в повседневной жизнедеятельности, снятие эмоционального дискомфорта [2].

Пример клинического течения репаративного процесса и результаты лечения представлены на рисунке 1.

Клинический диагноз: варикозная болезнь вен обеих ног в стадии декомпенсации, хроническая венозная недостаточность 3 стадии, трофические язвы обеих голеней, поливалентная аллергия. Общая площадь язв левой голени: 13,74 см2.

Длительность существования язв: 4 года, безуспешный период лечения: 2 года.

Страница 16 РНЦ МРиК и ИМБИИТ Активация репаративных процессов (видимая перестройка грануляций) наблюдалась уже через 4 суток после первой трансплантации. Через 12 сут. наблюдалось прекращение экссудации и формирование гранулярной ткани розового цвета. Новообразованная гранулярная ткань была достаточна для распространения эпителия.

Рис. 1. Динамика клинического течения репаративного процесса и реультаты лечения трофических язв пациентки Г.

(56 лет) [по материалам статьи 2].

Страница 17 РНЦ МРиК и ИМБИИТ Выводы В настоящий момент РНМЦ «Клеточные технологии» активно работает над расширением производственных возможностей.

Ведется разработка методов лечения ожогов, ран, пролежней, пародонтита, заболеваний глаз и суставов и др. Институт биофизики и клеточной инженерии НАН Беларуси разрабатывает технологии лечения хронической сердечной недостаточности, стрессового недержания мочи у женщин, язв роговицы, технологии использования фибробластов кожи человека для регенеративной медицины (ожоги, раны, пролежни), метод лечения пародонтита с использованием фибробластов и гелевой матрицы, методы лечения артрозов и артритов с использованием мезенхимальных стволовых клеток, дифференцированных в остеогенном и хондрогенном направлениях. Планируется внедрение в медицинскую практику технологий использования биомедицинских клеточных продуктов, основанных на применении гелевой матрицы «Сферо®Гель», для лечения таких заболеваний, как артрозы тазобедренных и коленных суставов, косметические дефекты и рубцовые изменения кожных покровов, дефекты слизистых, в том числе дефекты десен и пародонта.

Потребность в перечисленных клеточных технологиях и биомедицинских продуктах очень высока. Они используются при заболеваниях, которые с трудом поддаются лечению другими методами. Деятельность РНМЦ «Клеточные технологии» ориентируется на эффективные лечебные технологии, использование которых будет приводить к полному излечению либо к длительной ремиссии, что чрезвычайно важно для улучшения качества жизни пациентов.

Страница 18 РНЦ МРиК и ИМБИИТ Список литературы

1. Баранов Е.В., Третьяк С.И., Недзьведь М.К., Василевич И.Б., Лобанок Е.С., Волотовский И.Д. Использование мезенхимальных стволовых клеток жировой ткани при лечении раневых дефектов кожных покровов в эксперименте // Вести НАН Беларуси. 2014. №1, cтр. 60-68.

2. Баранов Е.В., Третьяк С.И., Василевич И.Б., Лобанок Е.С., Волотовский И.Д. Клинические возможности применения аутогенных мультипотентных мезенхимальных стромальных клеток жировой ткани при лечении пациентов с трофическими язвами нижних конечностей // Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. 2013. Том VIII, № 2, стр. 79-84.

–  –  –

Никитин А.А., Чукумов Р.М., Тарасов И.В., Гусаров Д.Э.

ГБУЗ МО МОНИКИ им М.Ф. Владимирского, Отделение челюстно-лицевой хирургии 129110 г.Москва, ул.Щепкина, 61/2 тел. +7 (499) 674-07-09, http://www.monikiweb.ru/ Введение Дегенеративно-дистрофические заболевания суставов занимают ведущее место среди всех заболеваний суставов и являются основной причиной заболеваемости, ограничения активности, инвалидизации и снижения качества жизни у больных старше 45-ти лет. В терминологии МКБ-10 такие заболевания объединяются термином «остеоартроз» (ОА). ОА объединяет группу заболеваний различной этиологии, характеризующихся повреждениями суставов, в частности, суставного хряща, а также примыкающей кости, синовиальных компонентов и периартикулярных мышц. Развитие ОА является биомеханическим процессом, в котором суставы патологически отвечают на механическую нагрузку, что приводит к деградации суставного хряща и ремоделированию поверхности примыкающей кости.

Повреждение сустава при ОА характеризуется утончением хряща и сужением суставной щели, формированием остеофитов и субхондральных кист, деформацией сустава. При Страница 20 РНЦ МРиК и ИМБИИТ этом в патологический процесс вовлекаются также субхондральная кость, синовиальная оболочка, суставные связки и сухожилия, окружающие мышцы и нервные ткани.

Это приводит к возникновению болей при нагрузке на сустав, скованности после состояния покоя, гипертрофии синовиальной оболочки и формированию выпота в полости сустава, ограничению объема движений и общему снижению функции сустава.

Факторами, влияющими на развитие ОА могут быть системные нарушения, аномалии развития сустава, предшествующие травмы или операция на суставе, воспалительные заболевания сустава. Системные факторы включают в себя возраст, пол, расу, генетическую предрасположенность и факторы питания. Суставные хрящи с возрастом становятся тоньше, а периартикулярные мышцы — более слабыми. Хондроциты, не восполняющиеся в течение жизни, также стареют и становятся менее восприимчивыми к факторам роста, вследствие чего меняется хрящевой матрикс.

В результате возрастных изменений сустав становится более восприимчивым к травмам. К развитию ОА более восприимчивы женщины, особенно после менопаузы за счет гормональной перестройки. Дефицит витаминов D и K при нарушениях питания может потенцировать развитие ОА.

Любая травма сустава ведет к нарушению основной функции хряща — распределению нагрузки по всей поверхности сустава, вследствие чего от неправильного перераспределения нагрузки страдает прилегающая кость. Чрезмерная нагрузка на некоторые участки кости, а также повреждение связок сустава, могут приводить к развитию ОА.

ОА может вызываться первичными или вызванными травмами воспалительными заболеваниями суставов. Высвобождение цитокинов и других сигнальных молекул приводит к Страница 21 РНЦ МРиК и ИМБИИТ переключению синовиальных фибробластов и макрофагов, а также хондроцитов хряща, на катаболические процессы. За счет этого потенцируется повреждение тканей и увеличивается чувствительность к нагрузке на сустав. Основными провоспалительными цитокинами являются IL-1, TNF и IL-6.

Существует гипотеза, что воспаление суставов при ОА может поддерживаться с участием молекул, высвобождаемых при повреждении хряща и активации иммунного ответа. Такими молекулами являются фибромодулин и некоторые богатые лейцином протеогликаны.

Этиологические факторы и патогенетический механизм Развитие ОА ВНЧС зависит от различных факторов: 1.

возраста; 2. генетической предрасположенности; 3.

предшествующих травм (травма сустава, переломы нижней челюсти, длительные неблагоприятные нагрузки или микротравма); 4. нарушений в работе сустава или окружающих мышц (нестабильность ВНЧС, неадекватная мышечная сила, несостоятельность связочного аппарата сустава, дискэктомия ВНЧС), 5. системных факторов (генерализованный ОА, инфекции, идиопатический дегенеративный процесс, аномалии развития сустава).

Патогенез ОА ВНЧС включает в себя длительный воспалительный процесс. Механические или метаболические факторы приводят к раннему повреждению хряща. Это начинает серию биомеханических изменений твердых и мягких тканей сустава, запуская иммунный ответ. Иммунные клетки потенцируют уже имеющееся воспаление, высвобождая медиаторы воспаления. Затем активируется система комплемента, выделяя вещества, усугубляющие повреждение хряща — металлопротеиназы и простагландин Е.

Весь процесс приводит к деградации суставного хряща и Страница 22 РНЦ МРиК и ИМБИИТ ремоделированию субхондральной кости вследствие локального воспалительного ответа.

Клинико-диагностические критерии ОА ВНЧС обычно протекает благоприятно. Клиническое течение может быть разделено на три прогрессирующих фазы, с периодами ремиссии и регенерации хряща. Начальная стадия может занимать 2,5 — 4 года. Клинически она проявляется в наличии щелкающих звуков при нагрузке на ВНЧС и периодической блокировке сустава. Промежуточная фаза, ассоциированная с разрушением ВНЧС, длится в среднем от 6ти месяцев до года. Клинически пациент может ощущать спонтанную боль в суставе в покое или при нагрузке, ограничения открытия рта, скрежещущие звуки в суставе. В поздней фазе отсутствует дегенеративная активность, фаза продолжается до 6-ти месяцев. При этом отсутствует боль в суставе, могут присутствовать или отсутствовать ограничение открытия рта и звуки при нагрузке на сустав. Весь процесс от начальной до конечной стадии занимает в среднем 5,5 лет.

Наиболее распространенными клиническими симптомами являются боль, ограничение функций сустава и суставные звуки. Боль преобладает на начальных стадиях вследствие присутствия синовита. Она может сопровождаться скованностью сустава, ограничением открытия рта, увеличением чувствительности к холоду и влаге и проходит в покое либо после использования нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Обычно присутствует утренняя скованность в течение более, чем 30 мин. На поздних стадиях может проявляться ремоделирование костей лицевого скелета, с отклонением подбородка от поврежденной стороны и нарушениями прикуса.

Диагноз ОА ВНЧС ставится на основании анамнеза пациента, данных физикального осмотра и инструментальных Страница 23 РНЦ МРиК и ИМБИИТ исследований сустава — рентген-исследования, КТ, МРТ.

Дополнительную информацию может давать анализ крови на СОЭ и С-реактивный белок, как показатели воспаления. Для дифференцированной диагностики может выполняться анализ на ревматоидный фактор.

Наиболее часто встречающимися морфологическими изменениями при ОА ВНЧС являются уплощение передней поверхности мыщелка нижней челюсти, эрозии и неоднородности суставной поверхности, уплощение суставной поверхности височной части сустава, субхондральные кисты, остеофиты.

Рентген-исследование, МРТ и КТ имеют различную чувствительность диагностики ОА ВНЧС. По данным PovedaRoda R и соавт., с помощью рентген-исследования заболевание полноценно диагностируется только у 84,6% пациентов. При этом уплощение суставных поверхностей обнаруживается в 38,5% случаев, остеофиты — в 7,8% случаев. МРТдиагностика у тех же больных дает гораздо лучшие результаты: ОА ВНЧС диагностируется у 100% обследованных больных, уплощение поверхностей сустава находится в 76,9% случаев, остеофиты — в 76,9% случаев, эрозивные изменения костей — в 30,8% случаев.

По мнению ряда исследователей, лучшую визуализацию изменений костных структур дает компьютерная томография (КТ), в том числе конусно-лучевая КТ. Ahmad M и соавт.

сравнили надежность и чувствительность различных методов исследования и показали, что КТ является наилучшим методом по соотношению надежности и чувствительности, для рентген-исследования это отношение неадекватно, МРТ занимает среднюю позицию. Корректная диагностика ОА ВНЧС методом рентген-исследования была достигнута в 19% случаев, методом МРТ в 59% случаев, КТ — в 84% случаев. В Страница 24 РНЦ МРиК и ИМБИИТ качестве дополнительного инструментального метода также может быть использована ультрасонография. С ее помощью можно визуализировать капсулу сустава, суставной диск и мыщелок нижней челюсти с латеральной стороны, медиальные стороны этих структур недоступны. В сравнении с МРТ патология ВНЧС диагностируется в 83% случаев.

Анализ основных методов лечения Лечение ОА ВНЧС основывается на базе клинической симптоматики, стадии заболевания и предшествующих факторов риска. Лечение должно быть направлено на подавление активности воспалительного процесса, сохранение функции сустава, предотвращение дальнейшей деформации сустава и облегчение боли. Применяемое лечение является в основном симптоматическим — исследования показывают, что не хирургическое лечение может быть успешным.

Большинство рекомендаций по лечению ОА ВНЧС являются такими же, как при ОА коленного и тазобедренного суставов.

Не фармакологическое лечение включает в себя физиотерапию области сустава, применение электрической стимуляция нервов, лазерной терапии и акупунктуры. По данным Jamtvedt G и соавт., применение стимуляции нервов, акупунктуры и лазерной терапии существенно уменьшает болевые ощущения.

Обучение пациента включает в себя инструкции по переходу на более мягкую диету, избегание чрезмерного открывания рта, употребления жевательной резинки. В купировании боли и ощущения скованности может помогать аутомассаж области ВНЧС, однако он не оказывает влияния на объем движений в суставе.

Фармакологическое лечение включает в себя применение ацетаминофена, селективных и не-селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 — НПВП, местных НПВП, внутрисуставные инъекции кортико-стероидов и биоСтраница 25 РНЦ МРиК и ИМБИИТ полимеров, в том числе гиалуроновой кислоты, применение глюкозамина и / или хондроитин сульфата и диацереина для редукции структурных эффектов заболевания и центральных анальгетиков для облегчения рефрактерной боли.

Ацетаминофен является одним из наиболее старых и используемых веществ в фармакотерапии ОА из-за безопасности, эффективности и цены. Он рекомендуется для симптоматического лечения пациентов и купирования болевых ощущений средней силы. Хотя его эффективность в уменьшении боли не так высока, как у НПВП, он наиболее предпочтителен из-за безопасности применения и поэтому часто используется как препарат первой линии. Максимальная доза ацетаминофена составляет 4г/сутки. Последние исследования показали, что высокие дозы ацетаминофена ( 3 г/сутки) обладают тем же риском возникновения осложнений со стороны ЖКТ, как и традиционные не-селективные НПВП.

Длительное постоянное использование ацетаминофена может повышать риск развития гипертензии так же, как НПВП.

Ацетаминофен является слабым ингибитором циклооксигеназы-1 и -2, поэтому всегда существует риск развития побочных эффектов со стороны ЖКТ и почек. Смеси ацетаминофена с НПВП следует применять с осторожностью, с целью избежания побочных эффектов пероральные НПВП могут быть заменены местными. Ацетаминофен должен использоваться с осторожностью у алкоголиков и больных с проблемами печени.

НПВП особенно полезны при лечении ОА ВНЧС из-за двойного эффекта в уменьшении боли и воспаления.

Уменьшение воспалительного процесса автоматически тормозит дегенеративный процесс в суставе. Мета-анализ рандомизированных плацебо-контролируемых исследований показывает, что НПВП имеют умеренную кратковременную эффективность при лечении ОА в сравнении с плацебо.

Страница 26 РНЦ МРиК и ИМБИИТ Селективные ингибиторы циклооксигеназы-2 (целекоксиб, рофекоксиб, валдекоксиб, эторикоксиб) обладают сравнимой эффективностью с традиционными НПВП. Их применение показано больным с высокими сердечно-сосудистыми и гастроинтестинальными рисками.

По рекомендациям ассоциации AAOS (American Academy of Orthopaedic Surgeons), EuLAR (European League Against Rheumatism), ORSI (Osteoarthritis Research Society International) и NIHCE (National Institute for Health and Clinical Excellence) до использования пероральных НПВП могут быть использованы местные НПВП в виде мазей и гелей.

Мета-анализ двойных слепых плацебо-контролируемых исследований местного применения НПВП, проведенный Bjordal JM и соавт., показал значимые клинические эффекты по сравнению с плацебо. В частности, местное применение диклофенака и кетопрофена дает значимый клинический эффект, сравнимый по силе с пероральными НПВП. При этом применение местных НПВП по сравнению с пероральными более безопасно из-за меньшей частоты развития побочных эффектов со стороны ЖКТ. Значимый клинический эффект по сравнению с плацебо так же дает местное применение смеси раствора диклофенака натрия и диметил сульфоксида.

Местное применение салицилатов и капсаицина не показывает эффективность в клинических исследованиях. Кроме того, они могут вызывать серьезные побочные эффекты — отравления, капсаицин-индуцированную нервную десенсибилизацию и способность повышать риск язв ЖКТ у пациентов с диабетом.

В случае тяжелого болевого синдрома, не купируемого ацетаминофеном и / или НПВП, рекомендуется использовать анальгетики центрального действия. Для облегчения хронической боли при ОА может быть эффективным дулоксетин, ингибитор обратного захвата серотонина и Страница 27 РНЦ МРиК и ИМБИИТ норэпинефрина. Он может быть использован как независимо, так и в сочетании с НПВП. Трамадол, слабый агонистантагонист опиоидных рецепторов и ингибитор обратного захвата серотонина, так же может быть эффективным добавлением к терапии по облегчению боли. В особенно тяжелых случаях для кратковременного купирования боли могут быть использованы опиатные анальгетики, однако они не подходят для длительной терапии.

Также для симптоматического лечения ОА ВНЧС используются препараты замедленного действия — диацереин, глюкозамина сульфат, хондроитина сульфат. Основными их отличиями от НПВП являются отсроченное начало действия, продолжающийся эффект после окончания приема препарата, потенциальный структурный (модифицирующий заболевание) эффект. Однако, результаты исследований их применения для лечения ОА довольно противоречивы.

Диацереин — производное антрахинона, ингибирует продукцию IL-1 и уменьшает повреждение хряша. Согласно мета-анализам литературы, применение диацереина показывает малый, но значимый клинический эффект по сравнению с плацебо. Потенциальный структурный эффект был описан в трехлетнем плацебо-контролируемом исследовании на данных 507 пациентов. Прогрессирование заболевания по данным рентген-исследования — сужение суставной щели — замедлялось в группе пациентов, принимавших диацереин, по сравнению с плацебо.

Глюкозамин является веществом, получаемым из хитина крабов и креветок. Вещество «глюкозамина сульфат» является официально зарегистрированным фармацевтическим препаратом в Европе (кроме Соединенного Королевства). Ряд плацебо-контролируемых рандомизированных исследования показал структурные эффекты применения глюкозамина у Страница 28 РНЦ МРиК и ИМБИИТ пациентов с ОА: статистически значимое уменьшение процесса сужения суставной щели по сравнению с плацебо.

Последующее наблюдение за пациентами, участвовавшими в этих исследованиях, позволило предположить, что трехлетняя терапия глюкозамина сульфатом может снизить будущий риск необходимости хирургического лечения ОА. По данным Li C и соавт., применение глюкозамина в комбинации с препаратами глюкуроновой кислоты может уменьшать боль и улучшать функцию сустава. Крупное исследование на данных 3238 пациентов в США наоборот не показало значимых различий эффектов применения глюкозамина сульфата по сравнению с плацебо. В другом исследовании не было найдено отсроченных эффектов в течение 2-х лет.

Хондроитина сульфат — макромолекула, являющаяся основой для формирования коллагена. Симптоматические эффекты применения хондроитина сульфата являются такими же, как для глюкозамина. Два рандомизированных плацебоконтролируемых исследования показали небольшой, но значимый эффект по уменьшению сужения суставной щели у пациентов с ОА.

В случае недостатка эффективности местного и перорального применения НПВП используют внутри-суставные инъекции местных анестетиков и кортикостероидов. Обычно для этих целей используется метилпреднизолон и триамцинолона ацетонид. Мета-анализ литературы показывает, что такое лечение является немногим более эффективным для уменьшения боли, чем традиционное не хирургическое лечение. Максимальная эффективность внутри-суставных инъекций кортикостероидов наступает менее, чем через неделю после инъекции, длительность эффекта составляет 3 месяца и больше. Системные побочные эффекты развиваются редко и включают в себя аллергические реакции, подъем Страница 29 РНЦ МРиК и ИМБИИТ уровня сахара крови у больных с диабетом и длительные эффекты типа жировой атрофии.

Методами хирургического лечения ОА ВНЧС могут быть лаваж с удалением поврежденных тканей и артропластика или полная замена сустава. Лаваж сустава, выполняемый эндоскопически, позволяет удалить поврежденные ткани, включая микро- и макроскопические фрагменты хряща и кристаллы кальция пирофосфата, которые могут провоцировать синовит и возрастание болевых ощущений.

При этом может выполняться очистка суставных поверхностей и диска, удаление остеофитов, ограничивающих объем движения сустава, удаление воспаленной синовиальной оболочки. Однако, ряд рандомизированных исследований этой процедуры не показал эффективности в сравнении с фиктивной хирургией и стандартным лечением ОА.

Полная замена сустава является «золотым стандартом»

хирургического лечения ОА ВНЧС из-за эффективности в облегчении боли и восстановлении функции сустава.

Показаниями к замене сустава являются тяжесть боли и степень ограничения подвижности сустава, влияние заболевания на качество жизни и наличие средних или тяжелых изменений структуры сустава по данным инструментальных исследований.

Перспективным методом не хирургического лечения ОА ВНЧС является вискосупплементация. Она заключается во внутрисуставных (в/с) инъекциях биополимеров, в частности, гиалуроновой кислоты, являющихся компонентами нормальной синовиальной жидкости и хряща.

Вискосупплементация эффективна как при первичном, так и при вторичном ОА. Она имеет анальгетическое, противовоспалительное, анаболическое и хондропротективное действие и влияет на прогрессирование заболевания.

Страница 30 РНЦ МРиК и ИМБИИТ Использование комбинированных препаратов биополимеров Отечественными учеными было разработано новое поколение инъекционных форм биополимерных гетерогенных гидрогелей с высокими регенераторными свойствами — Сферо®ГЕЛЬ. По композиции такие гидрогели состоят из гидролизата эмбриональных или постнатальных коллагенсодержащих тканей сельскохозяйственных животных. Гидрогель состоит из двух частей, смешанных в определенном отношении: твердой части из микрочастиц сшитого гидролизата и жидкой части из исходного гидролизата.

Основными компонентами Сферо®ГЕЛЬ являются:

пептиды частично гидролизованного коллагена;

протеогликаны:

o гиалуроновая кислота;

o хондроитин-4-сульфат, хондроитин-6-сульфат;

o дерматансульфат;

o гепарин, гепарансульфат;

гликопротеины:

o белки — антитела, интерфероны, белки системы комплемента и плазмы крови, рецепторные белки;

o моносахариды — глюкоза, фруктоза, манноза, глюкозамин, галактозамин, фруктозамин, сиаловая кислота.

Таким образом, Сферо®ГЕЛЬ включает практически все основные компоненты внеклеточного матрикса эмбриональных или постнатальных коллагенсодержащих тканей животного происхождения.

Обычные биоимплантаты коллагена рассасываются в течение 3 — 4 недель, что приводит к формированию рубцовой ткани.

Страница 31 РНЦ МРиК и ИМБИИТ В связи с этим, иногда микрочастицы гидрогеля изготавливаются из коллагена животного происхождения не ниже VII типа. Такой подход исключает нежелательные иммунные реакции, а также позволяет существенно увеличить время его биорезорбции (до 1 года) по сравнению с обычными биоимплантатами из коллагена.

Механизм действия имплантируемого гидрогеля заключается в регенеративном и трофическом действии на окружающие ткани, стимуляции процессов дифференциации и пролиферации клеток. Клетки, в свою очередь, синтезируют собственный внеклеточный матрикс, которым постепенно замещается несорбирующийся гель.

Сферо®ГЕЛЬ изначально разрабатывался как клеточный матрикс для использования при аутотрансплантации стволовых клеток при лечении травм спинного мозга. Так, Брюховецким ИС и соавт. в исследовании на крысах Сферо®ГЕЛЬ был испытан в качестве основы для пересадки нейроэпителиальных клеток. При этом гелю отводилась роль моста между поврежденными участками спинного мозга, также он служил питательной средой для клеточных элементов, которые индуцировали прорастание аксонов нервных клеток через поврежденные участки. Авторами было показано формирование качественно иного рубца между поврежденными участками ткани. Если обычно при травмах спинного мозга формируется типичный глиальносоединительнотканный рубец, то в случае использования Сферо®ГЕЛЬ рубец заполнялся так же новообразованными микрососудами и нервными волокнами. Это создавало более благоприятные условия для регенерации аксонов без образования глиальной демаркационной линии.

Тем не менее, области возможного применения Сферо®ГЕЛЬ довольно обширны и включают в себя лечение эрозий Страница 32 РНЦ МРиК и ИМБИИТ роговицы, профилактику формирования грубых послеоперационных рубцов, ревитализацию кожи для создания косметического эффекта, хирургическое лечение травм нервов и сухожилий, использование в качестве искусственной синовиальной жидкости при ОА различной локализации.

При введении в суставы гидрогель действует следующим образом:

инициирует процессы восстановления суставного хряща, синовиальной оболочки и связочного аппарата сустава;

восстанавливает смазывающие, фильтрующие и демпферные свойства синовиальной жидкости, повышая ее вязкость;

уменьшает механическую нагрузку на суставные поверхности и восстанавливает поврежденные ткани, опосредованно влияя на факторы воспаления;

продлевает и потенцирует действие других лекарственных препаратов, введенных вместе с гелем.

Основными показаниями использования Сферо®ГЕЛя при ОА различных суставов являются уменьшение интенсивности боли у больных при неэффективности или невозможности применения НПВП, неэффективности немедикаментозного лечения, а также с целью функционального улучшения работы суставов у всех больных ОА и профилактики ОА после операционных вмешательств.

Типы выпускаемых форм Сферо®ГЕЛЬ для применения при ОА включают в себя Сферо®ГЕЛЬ -лайт (light) со временем резорбции от 1 недели до 1 месяца, Сферо®ГЕЛЬ -медиум (medium) – от 1 до 6-ти месяцев, Сферо®ГЕЛЬ –лонг (long) от 6 месяцев до 1 года. При использовании Сферо®ГЕЛЬ -лайт рекомендуемый курс лечения включает три инъекции в Страница 33 РНЦ МРиК и ИМБИИТ полость сустава с интервалом в 2–3 недели. Максимальной рекомендуемой дозой являются шесть инъекций в течение полугода с интервалом между курсами не менее 4-х недель.

При положительном ответе на лечение длительность эффекта составляет минимум 26 недель. При этом воздействие ограничивается только пораженным суставом, без развития системного эффекта. Сферо®ГЕЛЬ-медиум приносит долговременный эффект после однократного использования.

При этом восстанавливается общая функция сустава и снижается интенсивность болевого синдрома на срок до полугода. Сферо®ГЕЛЬ -лонг эффективен до 1 года после однократной инъекции, однако его рекомендуют использовать только после последовательного прохождения курсов Сферо®ГЕЛЬ -лайт и -медиум.

Противопоказаниями применения Сферо®Гель при ОА являются наличие воспалительных процессов в поражённом суставе и окружающих его тканях, венозного или лимфатического стаза конечности на стороне поражённого сустава, нейропатий различного генеза, аллергических реакций на компоненты препарата. Кроме того, введение геля противопоказано при выраженном сепсисе, подагре, сахарном диабете, мочекаменной болезни.



Pages:   || 2 | 3 |
 

Похожие работы:

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛОРУССКЙЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» Кафедра ортопедической стоматологии МЕТОДИЧЕСКИЕ РАЗРАБОТКИ ДЛЯ ПРАКТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ СО СТУДЕНТАМИ 3-ГО КУРСА 6 СЕМЕСТРА Методические разработки утверждены на методическом совещании кафедры Зав.кафедрой ортопедической стоматологии, д.м.н., профессорС.А.Наумович Минск БГМУ 2010 «УТВЕРЖДАЮ» Зав. кафедрой, профессор С. А. Наумович Протокол заседания кафедры № 13_ от 3...»

«УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПО ПРАВАМ ЧЕЛОВЕКА В КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ О СОБЛЮДЕНИИ ПРАВ И СВОБОД ЧЕЛОВЕКА И ГРАЖДАНИНА В КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 2012 ГОД Доклад Калининград СОДЕРЖАНИЕ Введение 1. О деятельности Уполномоченного по правам человека в 4 2012году 2. Характеристика обращений I. Проблемы соблюдения прав человека в ходе реализации 1 реформы жилищно-коммунального хозяйства II. О соблюдении социальных прав граждан 3 III. О соблюдении прав инвалидов 1. О соблюдении прав детей с ограниченными...»

«Дайджест Рынка медицинских изделий Апрель 2015 www.md-pro.ru © MD-pro Оглавление Ключевые события в мире Ключевые события в России...9 Основные показатели рынка в феврале 2015 года Новости MDpro www.md-pro.ru © MD-pro Ключевые события в мире M&A Panasonic Healthcare рассчитывает купить бизнес Bayer за $830 млн вместо $2,3 млрд Panasonic Healthcare намерена приобрести подразделение по производству глюкометров у компании Bayer за $830 млн, а не за $2,3 млрд, как сообщалось ранее. В 2014 году...»

«Занятие на тему «Переживания горя с точки зрения характерологии» Калмыкова Инга Юрьевна – кандидат медицинских наук, врачпсихиатр, психотерапевт, ассистент кафедры психотерапии и сексологии РМАПО Орлова Татьяна Витальевна – кандидат медицинских наук, врачонколог высшей категории, психиатр-психотерапевт кабинета паллиативных методов лечения поликлиники ГАУЗ МГОБ № 62 ДЗМ, а с с и с т е н т к а ф е д р ы п а л л и а т и в н о й м е д и ц и н ы ф а к у л ьт е т а дополнительного профессионального...»

«Заявление о рассмотрении протокола клинической апробации 1. Наименование федеральной Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научномедицинской организации, научной исследовательский центр профилактической или образовательной организации, медицины» Министерства здравоохранения осуществляющей деятельность в российской Федерации сфере охраны здоровья, являющейся разработчиком протокола клинической апробации 2. Адрес места нахождения 101990, г. Москва, Петроверигский...»

«УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПО ПРАВАМ ЧЕЛОВЕКА В КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ О СОБЛЮДЕНИИ ПРАВ И СВОБОД ЧЕЛОВЕКА И ГРАЖДАНИНА В КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 2013 ГОД Доклад Калининград СОДЕРЖАНИЕ Введение 1. Характеристика обращений I. О соблюдении социальных прав граждан II. О соблюдении прав инвалидов 1 III. О мерах по защите прав семьи, материнства и детства 4 IV. О соблюдении права на здоровье, медицинскую помощь 7 V. О соблюдении трудовых прав VI. О проблемах соблюдения прав человека в ходе реализации 1...»

«ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ОТ МАТЕРИ РЕБЁНКУ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ ОТ МАТЕРИ РЕБЁНКУ Клинические рекомендации под редакцией академика РАН Н.Н. Володина Подготовлены: Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины Одобрены: Союзом педиатров России Авторский коллектив: Володин Н.Н. Адамян Л.В. Курцер М.А. Мазус А.И. Кузьмин В.Н. Пронин А.Ю. Влацкая Ю.Ф. Каминский Г.Д. Бессараб Т.П. Цыганова Е.В. Ольшанский А.Я....»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа № 104 им. героя Советского Союза М.С. Хар  енко  ч Выборгского района Санкт-Петербурга ПРАКТИКУМ по повышению квалификации педагогов в работе с детьми (на материале...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГБОУ ВПО «ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» БОНДАРЕНКО Анна Сергеевна РОЛЕВОЙ СТАТУС И ВЗАИМООТНОШЕНИЯ ВРАЧА И ПАЦИЕНТКИ В ПРОФИЛАКТИКЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ 14.02.05 – Социология медицины Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель – доктор медицинских наук, профессор Мингалева Наталия Вячеславовна Научный консультант – Доктор социологических наук, профессор Щекин Геннадий...»

«МЕДИЦИНСКИЙ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЙ ФОРУМ 11-13 марта 2015 S F Киев • МВЦ • м Левобережная M Kyiv т о в енер о л о и ч е ска я х и р ма ст ги ур ла ер я П ги Д я синергия S Д и е тол о г и я и в ная м е д аудитории F кт ду иц 5 о M взаимосвязь пр iv ин Ky сегментов Ре а час т н ы ент хк м дж л не ин Ме ик К АтА Л О г www.medforum.kiev.ua –  –  – © ITE Group Plc 2015 Все права защищены. Любая часть этой публикации не может быть использована или перенесена в другой формат (учитывая копирование...»

«Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению латентной туберкулезной инфекции у детей Москва УДК 616.2 ББК 55.4 Ф Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению латентной туберкулезной инфекции у детей. – М.: РООИ «Здоровье человека», 2015. – 36 с. ISBN 978-5-9906059-5-4 ББК 55.4 Шифр по МКБR00-R99 Результаты туберкулинодиагностики туберкулеза R 76.1 Анормальные реакции на введение туберкулина R 76.1.1 – подгруппа А – вираж (первичное инфицирование) R 76.1.2 –...»

«Акцепт 101115_Мосгортур_Библиотека Секция2 10.11.15.ВЕДУЩИЙ: – Уважаемые коллеги, время 12:30, пора начинать работу второго блока нашей секции нормативно-правовая база. Обсуждаем вопросы медицинского обслуживания детей, находящихся на отдыхе и в пути к отдыху. Представляю участников текущего блока и доклады, которые представят коллеги. Сейчас выступит господин Сергей Германович Суворов – старший научный сотрудник НИИ хирургии детского возраста, учреждение имени Пирогова, Минздрав России,...»

«Организационные вопросы осуществления санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в учреждениях здравоохранения. Роль и место главной медицинской сестры Лектор: Малиновский Андрей Аркадьевич к.м.н., преподаватель кафедры «Медикопрофилактических дисциплин» ФКУ «Медицинский учебно-научный клинический центр имени П.В.Мандрыка» МО РФ Основные вопросы лекции 1 Актуальность проблемы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия и эффективной профилактики инфекций, связанных...»

«СОКОЛОВ СЕРГЕЙ ВЯЧЕСЛАВОВИЧ КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИСПЛАЗИИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ ПРИ ГРЫЖАХ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ У ДЕТЕЙ 14.01.19. – детская хирургия 14.01.17. – хирургия Диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук Научные руководители: доктор медицинских наук,...»

«государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России) ПРИКАЗ М. Об if. г. Тюмень № О введении в действие Положения о порядке проведения аттестации работников, занимающих должности педагогических работников, относящихся к профессорско-преподавательскому составу в Тюменском государственном медицинском университете...»

«Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов Ассоциация специалистов по медицине труда Утверждено Президиумом НМАО «_» 2015 г. _ главный внештатный специалист-оториноларинголог МЗ РФ, проф. Н.А. Дайхес Утверждено Президиумом АМТ «_» 2015 г. главный внештатный специалист-профпатолог МЗ РФ, проф. И.В. Бухтияров Федеральные клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике потери слуха, вызванной шумом Москва – 2015 Коллектив авторов Аденинская Елена Евгеньевна, к.м.н.,...»

«Северный государственный медицинский университет Руководство по качеству СМК-РК-05-13 УТВЕРЖДАЮ И.о. ректора СГМУ, и.о. проректора по лечебной работе и последипломному образованию _Л.Н.Горбатова « 17 » марта 2013г. СИСТЕМА МЕНЕДЖМЕНТА КАЧЕСТВА РУКОВОДСТВО ПО КАЧЕСТВУ СМК-РК-05-13 Версия 5.0 Дата введения: 22 апреля 2013 г. СОГЛАСОВАНО Ответственный представитель руководства по качеству _Ю.В.Агафонов « 15 » марта 2013г. Архангельск, 2013 Должность Фамилия/подпись Дата Зав. отделом качества...»

«Счетная палата Республики Татарстан Содержание Месяц за месяцем: хроника событий Прямая речь Резонанс Содержание электронной версии Заключение на Отчет об исполнении бюджета Республики Татарстан за 2013 год Заключение на Отчет об исполнении бюджета Территориального фонда обязательного медицинского страхования Республики Татарстан за 2013 год 13 Отчет о результатах проверки исполнения бюджета Аксубаевского муниципального района, использования бюджетных средств Республики Татарстан, выделенных...»

«ВЕЩЕСТВА, НАРУШАЮЩИЕ РАБОТУ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ: СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ И ВОЗМОЖНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАБОТЫ АВТОРЫ О. СЕРГЕЕВ, К.М.Н., ПРЕЗИДЕНТ ЧГОО АССОЦИАЦИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ Г. ЧАПАЕВСКА О. СПЕРАНСКАЯ, К.Ф.М.Н, СОПРЕДСЕДАТЕЛЬ IPEN/ «ЭКО-СОГЛАСИЕ» О. В. Сергеев, О. А. Сперанская ВЕЩЕСТВА, НАРУШАЮЩИЕ РАБОТУ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ: СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ И ВОЗМОЖНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ РАБОТЫ Самара «Издательство Ас Гард» УДК 616.43 ББК 54.15 С32 Авторы: О. В. Сергеев – кандидат медицинских наук, президент ЧГОО...»

«Ассоциация нейрохирургов России КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НЕТРАВМАТИЧЕСКИХ ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЙ У БЕРЕМЕННЫХ Клинические рекомендации обсуждены и утверждены на Пленуме Правления Ассоциации нейрохирургов России г. Красноярск, 14.10.2015 г Москва 2015 Авторский коллектив Крылов Владимир Викторович Доктор медицинских наук, профессор, академик РАН, руководитель отделения неотложной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского, заведующий кафедрой нейрохирургии...»








 
2016 www.nauka.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.