WWW.NAUKA.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Книги, издания, публикации
 


Pages:   || 2 |

«ВЛИЯНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА ЗДОРОВЬЕ ПЛОДА И ДАЛЬНЕЙШЕЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА Швагерус В.П., Бутенко Ю.В., Леут Е.В., Панжинская Н.И. ГБОУ СПО «Краснодарский краевой базовый медицинский ...»

-- [ Страница 1 ] --

ВЛИЯНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

НА ЗДОРОВЬЕ ПЛОДА И ДАЛЬНЕЙШЕЕ РАЗВИТИЕ РЕБЕНКА

Швагерус В.П., Бутенко Ю.В., Леут Е.В., Панжинская Н.И.

ГБОУ СПО «Краснодарский краевой базовый медицинский колледж»

министерства здравоохранения Краснодарского края

ВВЕДЕНИЕ

На сегодняшний день вопрос о влиянии лекарственных средств на плод



очень распространен и имеет очень большое значение. Конечно же, совсем без лекарственных средств во время беременности обойтись крайне сложно, поэтому препараты следует подбирать очень осторожно, учитывая риск развития всех побочных эффектов и различных осложнений.

Всем известно, что на сегодняшний день ассортимент лекарственных средств очень богат. Есть препараты, которые абсолютно безвредны для плода, но, к сожалению, очень много лекарственных средств, ставящих под угрозу нормальное развитие плода или даже его жизнь.

Исследования ВОЗ показали, что лекарственные средства, а также алкоголь, табак принимают во время беременности более 90% женщин. Эти сведения подтверждаются исследованиями, которые были проведены в различных странах. В частности, сообщаются результаты опроса около 6 тысяч женщин в Бразилии, согласно которому 83,3% из них принимали в период беременности лекарственные средства. В США лекарственные средства назначают беременным в 38% случаев обращений к врачу. Однако, по данным опросов, 62% женщин получали в период беременности 1 лекарственный препарат, а примерно 12% беременных - от 3 до 10 препаратов. Кроме того, 25% женщин принимали опиаты и 13% - различные психотропные средства. В Дании из общего числа лекарственных средств, назначаемых беременным 26,6%, были потенциально опасными для эмбриона и плода, а 28,5%составили те, у которых вероятность токсического действия не определена. Статистические исследования свидетельствуют, что врожденные аномалии и уродства встречаются у 3-5% новорожденных. В России, США и др. странах они являются одной из ведущих причин детской смертности. Результаты ретроспективных анализов медицинских документов, клинических наблюдений и социологических опросов свидетельствуют о том, что лекарственные средства могут быть причиной 1всех врожденных аномалий. Лекарства играют значительную роль в возникновении врожденной патологии, замедлении внутриутробного развития плода и последующего физического и интеллектуального развития ребенка. Так, например, тетрациклин вызывает задержку роста, сращение пальцев на руках и ногах, оказывает гепатотоксическое действие и др., эрготамин (относится к группам препаратов спорыньи) увеличивают риск развития спонтанных абортов и симптомов раздражения ЦНС. Таких примеров можно привести очень много.

Известно, что в первые три месяца беременности женщины наиболее часто принимают противорвотные средства, во втором триместре антигистаминные средства и антибиотики, в третьем триместре - диуретики и психотропные препараты. Вместе с тем, более половиныбеременных женщин эпизодически получают психотропные препараты, антациды, нестероидные противовоспалительные препараты.

Поэтому задачей врачей является рациональный выбор лекарственных средств, не имеющих токсического воздействия на плод. В обязанности медицинской сестры входят различные беседы и консультации с беременными женщинами о вреде самолечения, ведь даже многие лекарственные средства, которые отпускаются без рецепта врача, могут нести вред для плода а, следовательно, и дальнейшее развитие и состояние здоровья ребенка.

Область исследования – внутриутробное развитие плода и дальнейшее развитие ребенка до 10 лет (для исследования выбраны дети от 5 до 10 лет).

Объект исследования: четыре родившие женщины и их дети. При условии, что из них две женщины принимали лекарственные средства в течение беременности, а две другие – не принимали лекарственных средств (за исключением поливитаминных препаратов, которые не оказывают тератогенного влияния на плод).

Предмет исследования:

- медицинские карты амбулаторных пациентов (детей);

- информация, полученная при беседе с родившими женщинами.

Гипотеза: медицинская сестра должна знать и разъяснять беременным женщинам о вреде самолечения, о побочных действия лекарственных средств, о негативном влиянии некоторых лекарственных средств на плод.

Цели исследования: доказать, что некоторые лекарственные средства оказывают влияние на плод и в дальнейшем на состояние здоровья ребенка;





закрепить, расширить знания по влиянию лекарственных средств на здоровье плода и дальнейшее развитие ребенка.

Задачи:

- провести аналитический обзор литературных источников по данной теме;

- побеседовать и провести опрос среди родивших женщин в детской поликлинике;

- изучить медицинские карты амбулаторных пациентов (детей) с разрешения их матерей;

Методы исследования:

- метод теоретического анализа литературных источников и интернетресурсов по теме исследования;

- метод социологического опроса (беседа с женщинами в детской поликлинике);

- анализ, синтез;

- метод математической статистики (вычисление процентных соотношений).

Практическая значимость работы: закреплены и расширены знания о влиянии различных лекарственных препаратов на развитие плода, а также показана роль медицинской сестры в решении проблемы самолечения и неразумного приема лекарственных средств женщинами во время беременности. Результаты исследования могут быть использованы в образовательном процессе медицинского колледжа при изучении темы « Оплодотворение. Развитие эмбриона человека. Влияние вредных факторов на плод».

ГЛАВА 1. ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ ПЛОДА. ВОСПРИИМЧИВОСТЬ

ПЛОДА К ФАКТОРАМ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ

1.1.Особенности развития плода и его тесная связь с организмом матери.

Особенности развития плода в первом триместре беременности (до 12 недель).

В конце четвертой недели беременности зародыш имплантируется в слизистую оболочку матки, где и происходит образование зачатков органов и плодных оболочек. В конце восьмой недели беременности длина зародыша равна приблизительно 3 см, в нем уже можно различить головку, туловище (по длине оно равно головке), зачатки конечностей, глаз, носа, рта. По микроскопическому строению половых желез можно определить пол плода.

В конце 12-ой недели длина плода достигает 9 см, вес - 40 г. Четко определяются конечности, начинается формирование наружных половых органов, на рентгене можно увидеть точки окостенения в хрящевом скелете.

Особенности развития плода во втором триместре беременности (12-24 недели).

На 16-ой неделе длина плода около 16 см, вес приблизительно 120 г, ясно различим пол, кожа тонкая, гладкая, красноватая, без подкожной клетчатки, лицо почти сформировано, начинается окостенение черепа. В связи с формированием мышечной системы активность движений конечностей нарастает, появляются слабые дыхательные движения.

В конце 20-ой недели длина плода достигает 25 см, вес - 300 г.

Движения настолько активны, что ощущаются матерью, а сердцебиение плода может быть прослушано. Кожа плода, начиная с головы и лица, покрывается тончайшими пушковыми волосами, а все тело - первородной смазкой, состоящей из смеси жироподобного секрета сальных желез с чешуйками поверхностного слоя кожи. В кишечнике формируется первый кал - меконий. В нижнем отделе живота начинает откладываться подкожная клетчатка.

В конце 24 недели длина плода составляет 30 см, а вес - 700 г.

Внутренние органы созревают настолько, что иногда при соответствующих специально созданных условиях плод может быть жизнеспособным при преждевременных родах.

В третьем триместре беременности (с 24 недель до родов). К 30-ой неделе длина плода составляет около 35 см, вес - около 1 кг. Плод еще недоношенный и недозрелый, то есть нежизнеспособный, так как функции его внутренних органов и систем еще недостаточно совершенны. После рождения выживаемость такого плода невелика и возможна лишь при особо благоприятных условиях.

На 34-ой неделе плод имеет длину около 40 см, вес - около 1,6 кг. Плод жизнеспособен, но нуждается в особых условиях ухода.

В 38-40 недель плод приобретает признаки зрелости: длина его 45 см, вес - около 2,5 кг. Плод становится полностью жизнеспособным.

Биологическая связь между матерью и плодом.

Организм матери, и плод постоянно взаимодействуют друг с другом и оказывают друг на друга огромное влияние, которое, в первую очередь, осуществляется через плаценту. Одна из физиологических функций плаценты состоит в обеспечении обмена веществ и информации между матерью и плодом. На протяжении всей беременности между матерью и плодом идет постоянный обмен различными веществами. Плод получает от матери вещества, обеспечивающие его питание и дыхание, а к ней поступают продукты его жизнедеятельности. Этот обмен не ограничивается только лишь белками, жирами, углеводами, ферментами, углекислотой и продуктами распада. В нем задействованы и такие биологически активные вещества, как гормоны, регулирующие развитие плода и его психоэмоциональную связь с матерью. За счет работы эндокринной системы плод получает от матери весь набор необходимых гормонов: гормоны роста, гормоны, стимулирующие кальциевый обмен и другие обменные процессы.Таким образом, можно утверждать, что мать и ее внутриутробный плод, являются как бы одним целым. Поэтому, факторы, которые влияют на организм матери,безусловно, отражаются и на состоянии плода.

1.2. Восприимчивость плода к факторам внешней среды.

Развитие плода, как известно, начинается от момента оплодотворения яйцеклетки. Из всех периодов жизни человека внутриутробный — самый ответственный и во многом определяет будущую судьбу ребёнка. Для него характерен быстрый и бурный рост и развитие организма: за время беременности из одной клетки создаётся 2 биллиона клеток, из которых построены ткани и органы плода. Чем интенсивнее развитие, тем активнее обмен веществ в клетках и тканях, тем разрушительнее вредные влияния на них. Две трети заболеваний и нарушений у ребёнка после рождения и у взрослого человека в последующей жизни уходят своими корнями в этот период развития. Максимально уязвим плод в первые три месяца, когда происходят сложные процессы формирования нервной системы и закладки внутренних органов. Рождение здорового ребёнка является государственной задачей, так как больной человек — это трагедия для семьи и общества.

Медицинской наукой и практикой доказано, что здоровый ребёнок рождается только от здоровых родителей, при нормальном течении беременности и родов. Мировая статистика свидетельствует о том, что в настоящее время абсолютно здоровым рождается примерно один ребёнок из десяти.

Физиологическая незрелость детей проявляется в подверженности к аллергии, бесконечным простудам, сколиозу, диатезу, астме, неврозам.

Предопределённая ещё в период внутриутробного развития пониженная сопротивляемость организма вредным влияниям внешней среды обезоруживает человека перед лицом грозных болезней цивилизации. Плод в материнской утробе подчиняется двум направляющим силам:

наследственной информации (от цвета глаз и тонкостей строения мозга до «чертёжика родительских неполноценностей») и тем конкретным условиям, в которых развивается. Все заболевания матери и отца, вредные воздействия окружающей среды составляют значительные факторы риска для жизни и здоровья будущего человека. Безусловно – здоровье будущей мамы и благоприятные условия, в которых она находится, имеют большое значение для правильного развития ребенка в утробе матери.

Максимально уязвим плод в первые три месяца, когда происходят сложные процессы формирования нервной системы и закладки внутренних органов. В первые недели беременности негативное влияние на плод оказывают многие факторы: рентгеновское излучения, лекарственные препараты, высокая температура, алкоголь, курение, бактериальные токсины, и многое другое. Именно поэтому медицинские работники должны проводить консультации о значении здорового образа жизни супругов в период планирования ребенка и женщины в период беременности, т.к. это оказывает значительное влияние на дальнейшую жизнь ребенка и населения в целом.

ВЫВОД ПО 1 ГЛАВЕ

1. В процессе беременности между матерью и плодом устанавливается теснейшая многоуровневая связь. С момента зачатия женщина и внутриутробный плод находятся в состоянии симбиотического единства. Они постоянно взаимодействуют друг с другом и оказывают друг на друга огромное влияние.

2. Можно утверждать, что различные факторы, влияющие на организм матери, оказывают такое же прямое влияние на плод и могут приводить к нежелательным последствиям.

ГЛАВА 2. ВЛИЯНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ НА ПЛОД. ЗАДАЧИ

МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

2.1. Механизмы действия лекарственных средств на плод.

Большинство препаратов проникают к плоду достаточно быстро. В конце гестационного периода у плода начинают функционировать основные биологические системы, и лекарственное средство может вызвать свойственный ему фармакологический эффект. Различают три основных патологических варианта действия лекарственных средств на плод:

эмбриотоксическое;

тератогенное;

фетотоксическое.

Эмбриотоксическое действие заключается в отрицательном влиянии вещества на зиготу и бластоцисту, находящихся в просвете фаллопиевых труб или в полости матки. Чаще всего результатом является формирование грубых пороков развития, что приводит к прерыванию беременности.

Тератогенное («teratos» – «урод») действие препаратов представляют наибольшую опасность, так как приводят к развитию врождённых аномалий у плода, в результате нарушения процессов размножения, миграции, дифференциации и гибели клеток. Эти процессы происходят на внутриклеточном, экстраклеточном, тканевом, межтканевом, органном и межорганном уровнях.

Фетотоксическое действие проявляется в закрытии естественных отверстий плода, развитии гидрогенеза, гидроцефалии и специфических повреждений органов.

Установлено, что при беременности существует ряд особенностей обмена, касающихся как матери, так и плода и способных влиять на фармакокинетику препаратов. Для беременных характерна “физиологическая гиперволемия”, достигающая максимума в 29-32 недели. Концентрация препаратов в единице объёма уменьшается, и снижается полезный эффект, а увеличение дозы принимаемых препаратов повышает риск возникновения патологий плода.

По данным ряда авторов возможны также следующие механизмы трансплацентарного поступления лекарственных препаратов от матери к плоду:

простая диффузия;

облегчённая диффузия;

активный транспорт;

поступление через поры мембраны;

пиноцитоз.

Простая диффузия - наиболее общий путь переноса препаратов, протекающий без затраты энергии. Она зависит от градиента концентрации вещества в крови беременной и плода, площади поверхности переноса, толщины мембраны, а также физико-химических характеристик препаратов (молекулярной массы, растворимости в липидах, степени ионизации).

Активный транспорт осуществляется с затратой энергии, не зависит от градиента концентрации и подчиняется законам конкурентного ингибирования.

Пиноцитоз - один из возможных путей переноса лекарственных препаратов преимущественно белковой структуры, поглощение микроворсинками синцития капелек материнской плазмы вместе с содержащимися в них веществами.

Существует много препаратов, которые потенциально опасны с точки зрения тератогенеза, и их действие может проявляться при наличии определенных благоприятствующих факторов. Лекарства могут оказывать влияние на плод на всех сроках беременности, но больше всего достоверных данных получено при изучении их действия в период органогенеза (18-55 дней) и период роста и развития плода (свыше 56 дней). В этой связи важно при назначении лекарства женщинам детородного периода очень серьезно отнестись к оценке соотношения пользы и риска назначаемого аппарата в период беременности. Не менее важным является также исключение беременности при назначении аппаратов с тератогенными свойствами.

2.2. Влияние лекарственных средств различных фармакологических групп на плод.

Основываясь на данных, полученных на людях или животных, лекарственные средства в настоящее время классифицируются по степени риска для плода в ряде стран (США, Австралия) на категории от А (безопасные) до D (противопоказанные в период беременности), как указывает О.С. Севостьянова. Выделяют также категорию Х, куда входят препараты, абсолютно противопоказанные беременным женщинам.

В.А. Таболин и А.Д. Царегородцева утверждают, что препараты категории Х не обладают достаточным терапевтическим эффектом, и риск их применения превышает пользу.

Классификация лекарственных средств по тератогенному действию на плод.

А- лекарства, которые были приняты большим количеством беременных и женщинами детородного возраста без каких- либо доказательств их влияния на частоту развития врожденных аномалий или повреждающего действия на плод.

В- лекарства, которые принимались ограниченным количеством беременных и женщин детородного возраста без каких- либо доказательств их влияния на частоту врожденных аномалий или повреждающего действия на плод.

С- лекарства, которые в исследованиях на животных продемонстрировали тератогенные или эмбриотоксическое действие.

Имеются подозрения, что они могут вызвать обратимое повреждающее воздействие на плод или новорожденного, но не вызывающее развитие врожденных аномалий. Контрольные исследования на людях не проводились.

D - лекарства, вызывающие или подозреваемые в том, что они могут вызвать врожденные аномалии или необратимые повреждения плода.

Х - лекарства с высоким риском врожденных аномалий или стойких повреждений плода, поскольку имеются доказательства их тератогенного или эмбриотоксического действия у животных и у человека.

Влияние на плод лекарственных средств, применяемых при патологии сердечнососудистой системы.

Сердечные гликозиды. Эти лекарственные препараты, как известно, имеют низкую токсичность. Эмбриотический и тератогенный эффект по данным многих авторов отсутствует. Тем не менее, ряд авторов рекомендуют дигоксин для лечения тахикардии плода в III триместре беременности.

Антиаритмические препараты. Применение антиаритмических препаратов возможно, но обязательно следует соблюдать следующие правила:

1. Исключить назначение препаратов в случаях, где это возможно.

2. Использовать минимальные эффективные дозы.

3. Прекращать прием препаратов за 2-3 дня до родов, чтобы исключить их влияние на сократительную способность матки и возможное влияние на новорожденного.

4. Преимущественно использовать кардиоселективные адреноблокаторы (атенолол, бетаксолол и др.) Препараты, повышающие сердечный тонус. В группу препаратов, повышающих тонус сосудов, относят симпатомиметические средства (адреналин, мезатон, норадреналин, эфедрин), обычно применяемые при острой артериальной гипотонии (коллапс, шок). При этом адреналин (эпинефрин) обычно хорошо проникает через плаценту. В опытах на животных показано, что препарат оказывает тератогенное действие, поэтому применение адреналина при беременности возможно только по жизненным показаниям. Норадреналин при беременности применять не рекомендуется.

Эфедрин в I и II триместре беременности противопоказан.

Экспериментальные и клинические данные о безопасности применения мезатона в период беременности отсутствуют, поэтому назначение мезатона у беременных женщин не рекомендуется. Использование вазопрессорного препарата допамин в I и II триместрах беременности ограниченно, поскольку экспериментальными исследованиями показано снижение выживаемости у потомства. В III триместре беременности допамин может применяться кратковременно и строго по жизненным показаниям.

Препараты, понижающие сердечный тонус. В период беременности выбор препаратов, снижающих сосудистый тонус, ограничен, что связано со свойством многих препаратов оказывать фетотоксическое и тератогенное действие, а также ухудшать маточно-плацентарный кровоток. Относительно безопасными для назначения в период беременности являются препараты группы миотропных гипотензивных средств, влияющие на гладкие мышцы сосудов (дибазол, папаверин, сульфат магния). Препараты данной группы способны проникать через плаценту, но особенности их влияния на плод еще требуют уточнения. Так известно, что сульфат магния может накапливаться у плода, вызывая угнетение центральной нервной системы, поэтому применение препарата во время беременности также должно проводиться строго по показаниям, в среднетерапевтических дозах, под контролем состояния плода.

Диуретики.Тератогенный эффект установлен только для калийсберегающих диуретиков. Это исключает применение в течение первых трех месяцев беременности ингибитора карбоангидразы (диакарб) и калийсберегающих диуретиков (верошпирон, триамтерен, амилорид). При использовании диуретических средств других групп необходимо учитывать возможности развития побочных эффектов диуретиков в организме беременной женщины и возникновения фетотоксического действия препаратов в организме плода.

Влияние противоинфекционных средств на плод.

Антибиотики. Тератогенные и эмбриотоксические свойства у препаратов группы пенициллина не отмечены, поэтому антибиотики группы пенициллинов могут быть использованы в акушерской практике, как для лечения инфекционных заболеваний беременной, так и для терапии внутриутробных инфекций плода. Назначение комбинированных препаратов (пенициллины + ингибиторы бета-лактамаз), включая аугментин (амоксициллин + клавулановая кислота), тиментин (тикарциллин + клавулановая кислота), унасин (ампициллин + сульбактам) при беременности допустимо. Тератогенное и эмбриотоксическое действие у антибиотиков группы цефалоспоринов не выявлено. Антибиотики группы аминогликозидов способны оказывать повреждающее действие на седьмую пару черепно-мозговых нервов у плода, особенно это касается аминогликозидов I поколения (канамицин, стрептомицин).

О тератогенном действии препаратов группы макролидов сообщения в литературе отсутствуют, однако, при приеме больших доз препаратов, особенно в поздние сроки беременности, у плода могут наблюдаться нарушения функции печени и гипербилирубинемия.

Противогрибковые средства. Экспериментально и клинически доказана безопасность применения при беременности противогрибковых средств: гинодактарин, полижинакс, микозолон, дактарин, пимафуцин.В настоящее время имеется широкий спектр противогрибковых препаратов для лечения системных и местных микозов. В период беременности может быть рекомендовано назначение нистатина, так как этот противогрибковый препарат оказывает токсическое действие на плод только в очень высоких дозах. Применение остальных противогрибковых препаратов широкого спектра действия в период беременности не является безопасным.

Противотуберкулезные средства. В группу противотуберкулезных средств входят препараты с различной химической структурой: изониазид, рифампицин, стрептомицин, канамицин, фтивазид, метазид, протионамид, этионамид, этамбутол, пиразинамид, салюзид, ПАСК. Все они хорошо проходят через плаценту и способны вызывать значительные повреждения плода, особенно в I триместре беременности. При использовании изониазида в I триместре беременности отмечено возникновение грубых аномалий плода (анэнцефалия, гидроцефалия, пороки сердца, эктопия мочевого пузыря, заращение анального отверстия, гипоспадия, спинномозговые грыжи, расщепление позвонков, косолапость). Считается, что относительно безопасными при беременности являются препараты этамбутол и этионамид, ПАСК, поскольку у них не отмечено неблагоприятного воздействия на плод.

Однако стоит учитывать, что превышение суточной дозы любого препарата, может привести также к различным порокам развития плода.

Влияние лекарственных средств на плод, применяемых при синдроме бронхиальной обструкции.

Бронходилататоры.В акушерской практике широко используются ингибиторы фосфодиэстеразы (теофиллин, эуфиллин). Данные о тератогенном и фетотоксическом влиянии эуфиллина и теофиллина в литературе отсутствуют. Препараты широко используются в период беременности для фармакотерапии гестозов беременных, для лечения экстрагенитальной патологии (острый и хронический бронхит, бронхиальная астма), в родах для профилактики и лечения хронической внутриутробной гипоксии плода. Клиническими наблюдениями установлено, что введение эуфиллина во время преждевременных родов снижает частоту респираторного дистресс - синдрома у новорожденных, поэтому препарат используется для профилактики и лечения нарушений состояния плода и новорожденного, наступающих вследствие нарушения маточноплацентарного кровообращения. Комплексные препараты (беродуал, инталплюс, дитэк, теофедрин) в период беременности имеют ограниченное применение и назначаются коротким курсом только во II и III триместре.

Отхаркивающие и противокашлевые средства. Выбор лекарственных средств для лечения бронхо-легочной патологии в период беременности носит ограниченный характер и зависит от сроков беременности, механизма действия препарата, опасности возникновения фетотоксического действия.

Муколитические и отхаркивающие средства (бромгексин, амброксол, карбоцистеин, ацетилцистеин) в I триместре беременности противопоказаны.

Во II и III триместре беременности препараты назначают при условии, если лечебный эффект превышает риск отрицательного влияния на плод. Из противокашлевых средств препарат центрального действия кодеин противопоказан беременным. Другие противокашлевые препараты центрального действия (дастозин, синекод, глаувент, окселадин), не обладающие наркотическим эффектом и не угнетающие дыхательный центр, во II и III триместре могут быть назначены коротким курсом.

Комбинированные препараты (трисолвин, бронхолитин, солутан, мукалтин, бронхосан, бронхикум, стоптуссин, гексапневмин) с учетом их состава могут оказывать бронхолитическое, отхаркивающее, противокашлевое и противовоспалительное действие, выраженное в различной степени. При этом бронхолитин, бронхосан, стоптуссин, трисолвин в I триместре беременности противопоказаны. Во II и III триместре препараты следует применять у беременной женщины коротким курсом, в небольших дозах, под контролем показателей гемодинамики. Бронхикум, гексапневмин, мукалтин применять при беременности разрешено, но только в умеренных дозировках.

Солутан во время беременности противопоказан.

Влияние лекарственных средств на плод, применяемых при нарушении функции органов пищеварения.

Противорвотные средства. Метоклопрамид (реглан, церукал), который относится к препаратам центрального действия, блокирующим серотониновые, дофаминовые рецепторы центральной нервной системы, может быть использован при фармакотерапии икоты, тошноты, рвоты ранних токсикозов беременности. В экспериментальных условиях тератогенного эффекта препарата не отмечено. Клинические наблюдения у детей, родившихся от матерей, принимавших церукал в период беременности, также не выявили ни одного случая врожденных уродств. Таким образом, при раннем токсикозе беременности выбор противорвотного средства затруднителен и ограничен только одним препаратом метоклопрамид (церукал).

Антацидные лекарственные средства. Препараты (актал, гелюсил, маалокс, тальцид, фосфалюгель, симагель, алмагель А, гастал и др.), обычно назначаемые при обострении язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, во время беременности следует применять с осторожностью и только короткими курсами. Имеются данные клинических наблюдений, что антациды способны вызывать нежелательные побочные эффекты (гипермагниемия, повышенные сухожильные рефлексы) у плодов и/или новорожденных, матери которых длительное время и в высоких дозах применяли антацидные препараты, содержащие алюминий, кальций и/или магний.

В отношении лекарственных средств, оказывающих защитное действие на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки (десмол, денол, смекта, вентер), клинические и экспериментальные данные о действии препаратов на плод отсутствуют, поэтому в связи с недостаточностью информации прием препаратов данной группы при беременности не рекомендован.

Ферментные препараты.К этим препаратам относят (мезим форте, фестал, дигестал, энзистал, панзинорм), применяемые для улучшения процессов пищеварения, поскольку включают в свой состав пищеварительные ферменты (пепсин, трипсин, амилаза, липаза, гемицеллюлоза, экстракт желчи) в I триместре беременности противопоказаны. Во II и III триместре беременности назначение ферментных препаратов возможно, но только в среднетерапевтических дозах и коротким курсом.

Средства, влияющие на тонус и моторику желудочно-кишечного тракта.К ним относятся (но-шпа, спазмомен, феникаберан, метеоспазмил, мотилиум, имодиум, папаверина гидрохлорид, перистил)используются при спастических состояниях гладкой мускулатуры желудка, кишечника, холецистите, метеоризме. При беременности могут быть использованы, но с учетом свойств препарата и возможного риска оказания неблагоприятного влияния на плод.

Препараты, применяемые при патологии гепато-билиарной системы.Желчегонные средства (аллохол, одестон, фебихол, холагол, холензим) во время беременности рекомендуется назначать строго по показаниям и коротким курсом. Использование гепатопротекторов (эссенциале, метионин, карсил, лецитин, бетаин) рекомендуется многими авторами при фармакотерапии гестозов беременных, в комплексном лечении фетоплацентарной недостаточности. Назначаются эти препараты в среднетерапевтических дозах.

Влияние лекарственных средств на плод, применяемых при эндокринных заболеваниях.

Препараты, содержащие гормоны щитовидной железы.Для физиологического течения беременности и развития плода необходима нормальная функциональная активность щитовидной железы матери. С развитием беременности функция щитовидной железы активизируется, повышается биосинтез тиреоидных гормонов, которые, в свою очередь, способствуют росту и дифференцировке тканей плода. В период беременности наиболее оптимальным препаратом для заместительной терапии считается тироксин. При этом важно помнить, что длительное применение тироксина и трийодтиронина способно оказывать влияние на развитие и функционирование щитовидной железы плода. При проведении заместительной терапии тиреоидными гормонами у беременной женщины необходимо снижение их дозы по мере развития и функционирования железы плода с прекращением лечения за 3-4 недели до родов. Наличие у беременной женщины тиреотоксикоза с избытком гормонов Т3 и Т4 в крови может приводить к появлению у новорожденных клиники гипотиреоза.

Препараты, содержащие половые гормоны.В акушерской практике лекарственные препараты половых гормонов используются при различных состояниях: для лечения угрожающего или начинающегося аборта, перенашивания беременности, слабости родовой деятельности, для подавления лактации в послеродовом периоде (синэстрол), профилактики и лечения внутриутробной гипоксии плода, а также при проведении проб на беременность и в качестве контрацептивов. Выбор препарата определяется клиническими показаниями, фармакологическими свойствами препарата, риском отрицательного воздействия на плод. В частности, для лечения бесплодия нередко назначают половые гормоны. Наиболее приемлемо назначение эстрогенных препаратов стероидной структуры. Эстрогенные препараты нестероидной структуры в период беременности противопоказаны. Чтобы избежать возможных негативных последствий для плода, необходимо осторожно относиться к применению в период беременности половых гормонов и их синтетических аналогов.

Противодиабетические средства. Сахарный диабет является достаточно распространенной экстрагенитальной патологией при беременности. Применяемые для фармакотерапии сахарного диабета лекарственные средства подразделяют на несколько групп в зависимости от химической структуры и особенностей фармакологического действия.

Наиболее многочисленную группу представляют препараты инсулина, которые отличаются по продолжительности действия, степени очищенности, источников получения. Выделяют препараты инсулина, получаемые из поджелудочных желез крупного рогатого скота, свиньи и человеческий (синтетический и полученный путем генной инженерии). В физиологических условиях плацента практически не проницаема для инсулина, что обусловлено его высокой молекулярной массой, протеолизом в плаценте, а также благодаря наличию специфических рецепторов, однако инсулин может вызывать образование антител, которые способны проникать через плаценту и принимать участие в гиперплазии инсулярного аппарата плода при сахарном диабете у матери. При беременностилучше всего назначать высокоочищенные препараты инсулина (монокомпонентные инсулины). Эти препараты независимо от их происхождения по своим антигенным свойствам близки к инсулину человека и поэтому хорошо переносятся.

Своевременное и правильное назначение инсулина до наступления и во время беременности значительно снижает риск возникновения патологии плода и новорожденного.

Влияние лекарственных средств на плод, воздействующих на кровь и кроветворные органы.

Препараты железа. Скрытый дефицит железа в организме встречается у 49-88% беременных женщин. Считается, что 90% всех анемий беременных составляет железодефицитная анемия. Для профилактики и лечения железодефицитной анемии беременным женщинам в течение всего периода гестации рекомендуется прием препаратов железа, всасывание которых во много раз выше, чем железа из продуктов питания. При этом беременным не рекомендуется применять внутрь хлорид железа в сиропе алоэ, гемостимулин, препараты трехвалентного железа, а более предпочтительно использование препаратов двухвалентного железа. К препаратам двухвалентного железа относят: мальтофер, ферронал, ферамид, актиферин, ферронат, гемофер. Также существуют препараты пролонгированного действия - ферроградумент, феоспан.

Клиническими наблюдениями доказано, что применение препаратов железа в комплексе с витаминами более эффективно, чем назначение только монокомпонентных препаратов. При беременности особенно рекомендованы поливитаминные препараты гино-тардиферон и прегнавит, что связано с их составом. Таким образом, при беременности показано применение препаратов железа для профилактики и лечения железодефицитной анемии.

Средства, влияющие на процесс свертывания крови. Средства, влияющие на свертываемость крови, широко применяют в акушерской практике у больных с тяжелыми формами гестозов, при флеботромбозах, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы с повышенной склонностью к тромбообразованию (искусственные клапаны сердца, пороки сердца и др).

Назначение гемостатических средств при беременности должно проводиться строго по показаниям. Относительно безопасным можно считать гепарин, который через плаценту не проходит и фармакологического влияния на плод не оказывает. В I триместре беременности назначение как ингибиторов фибринолиза, так и активаторов образования тромбопластина (этамзилат) противопоказано. Во II и III триместре применять данные гемостатические лекарственныесредства следует строго по показаниям с учетом возможного риска неблагоприятного влияния препаратов на маточноплацентарный кровоток. Антикоагулянты непрямого действия (неодикумарин, синкумар, фенилин), имеющие небольшую молекулярную массу через плаценту проникают хорошо и способны оказывать тератогенное (на ранних сроках) и фетотоксическое воздействие (на поздних сроках) на плод. Препараты витамина «К» в акушерской практике находят применение при геморрагических диатезах, при кровотечениях после хирургических вмешательств. При беременности препараты витамина «К» рекомендуют применять с осторожностью и только под контролем показателей свертывающей системы. Учитывая вышеизложенное, можно отметить, что в период беременности выбор препаратов, влияющих на процесс свертывания, весьма ограничен.

Влияние лекарственных средств на плод, применяемых для общей и местной анестезии.

Средства для наркоза. Анестезиология в акушерской практике отличается рядом особенностей, что обусловлено беременностью и сложностью взаимосвязей между организмом матери и плода. Препараты для наркоза подразделяются на ингаляционные и неиингаляционные.

Препараты для ингаляционного наркоза быстро проходят через плаценту и оказывают повреждающее действие на плод.

Для анестезии при акушерских операциях также достаточно широко используются препараты для неингаляционного наркоза. Многие исследователи считают сомбревин наиболее приемлемым средством для вводного наркоза. Относительно безопасным в период беременности среди средств для внутривенного наркоза является оксибутират натрия. Диприван (пропофол) - внутривенное анестезирующее средство кратковременного действия. Препарат быстро проходит через плаценту и может вызывать неонатальную депрессию, поэтому его применять в акушерстве не рекомендуется.

Местноанестезирующие средства.Препараты данной группы чаще всего используются в акушерской практике при проведении малых операций.

Местные анестетики в зависимости от химической структуры подразделяются на две группы: анестетики с эфирными связями (новокаин, дикаин) и амидными связями (лидокаин, тримекаин, бупивакаин), что определяет особенности их фармакокинетики. Эмбриолетальный и тератогенный эффект местноанестезирующие средства оказывают только в очень высоких концентрациях, поэтому их применение при беременности и родах допустимо. Наименее токсичным препаратом является новокаин (прокаин), что связано с нестойкостью его молекулы. Препарат используется в акушерской практике для инфильтрационной, проводниковой, эпидуральной и спиномозговой анестезии, проведения вагосимпатической блокады, для купирования болевого синдрома различного генеза.

Влияние на плод психотропных средств.

Транквилизаторы.В акушерской практике транквилизаторы группы бензодиазепинов применяются в комплексе мероприятий по обезболиванию родов, при лечении гестозов беременных, при стрессовых ситуациях.

Имеются сообщения, что бензодиазепины, особенно хлозепид и диазенам, повышают риск врожденных пороков развития плода при их назначении в I триместре беременности. Применение в акушерской практике транквилизаторов других групп также ограничено. В литературе имеются сообщения, что при использовании мепротана (мепробамата) в I триместре беременности повышается риск врожденных пороков. Таким образом, во время беременности следует по возможности ограничить прием препаратов группы транквилизаторов.

Антидепрессанты. Препараты, относящиеся к группе трициклических антидепрессантов (амитриптилин, амоксапин, кломипрамин, дезипрамин, нортриптилин, доксепин, имипрамин, тримипрамин) по действию на плод отнесены к категории С FDA. Амоксапин в эксперименте оказывает эмбриотоксическое действие в дозах, близких к среднетерапевтической дозе для человека. Также может приводить к фетотоксическому эффекту, в больших дозах. Антидепрессанты из группы ингибиторов моноаминооксидазы (изокарбоксазид, фенелзин, транилдипромин) хорошо проходят через плаценту. Немногочисленные наблюдения у беременных женщин также выявили повышение риска врожденных пороков развития при применении ингибиторов МАО в I триместре беременности, поэтому в настоящее время препараты группы ингибиторов МАО по действию на плод отнесены к категории С FDA. Учитывая вышеизложенное, следует осторожно относиться к назначению препаратов группы антидепрессантов у беременных женщин.

Снотворные средства.Применение барбитуратов в период беременности требует осторожности, так как использование препаратов, особенно в последнем триместре беременности может приводить к формированию физической зависимости, что, в свою очередь, вызывает синдром отмены у новорожденного. Имеются сообщения, что у детей, матери которых длительно принимали барбитураты, сразу после родов или в течение 14 дней после рождения развивался синдром отмены, выражавшийся в эпилептических припадках и чрезмерной возбудимости. Применение барбитуратов во время беременности также может приводить к нарушению свертываемости крови у новорожденного, что связано с дефицитом факторов свертывания крови. Можно сказать, что назначение снотворных средств беременным женщинам должно проводиться с учетом клинических показаний к применению.

Влияние на плод противовоспалительных средства.

Нестероидные противовоспалительные препараты.В группу нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) входят многочисленные препараты (ацетилсалициловая кислота, диклофенак, индометацин, ибупрофен, фенилбутазон, кетопрофен, пироксикам, напроксен и др.), фармакологические эффекты которых, включая анальгезирующее, жаропонижающее, противовоспалительное действие обуславливает их широкое применение в терапии воспалительных заболеваний опорнодвигательного аппарата, болевом синдроме различного генеза, при лихорадочных состояниях.

Применение НПВС в период беременности сопряжено с опасностью развития побочных эффектов и может приводить к пролонгированию срока беременности и ослаблению родовых схваток.

Вообще использование НПВС в клинических условиях должно быть строго обоснованным, жизненно необходимым и направлено на проведение эффективной и безопасной фармакотерапии.

Стероидные противовоспалительные препараты.Клинические наблюдения большинства исследователей, изучавших проблему применения глюкокортикоидов во время беременности, позволяют предположить, что эти препараты тератогенного воздействия на плод человека не оказывают.

Существуют мнения, что при назначении глюкокортикоидов в период беременности более "физиологическим" является назначение гидрокортизона, чем синтетических структурных аналогов природных кортикостероидов: преднизона, преднизолона, метилпреднизолона, триамсинолона. С другой стороны некоторые авторы при введении глюкокортикоидов беременным женщинам отмечают задержку развития у плода надпочечников. Учитывая противоречивость сведений о влиянии кортикостероидов на плод, назначение препаратов этой группы при беременности должно проводиться строго по жизненным показаниям и только коротким курсом.

Влияние на плод лекарственных средств, действующих на миометрий.

Препараты, влияющие на миометрий, подразделяются на две подгруппы:

Токомиметики, усиливающие сокращение матки и повышающие тонус миометрия - препараты простагландинов (энзапрост, динопростон, цервипрост, окситоцин, питуитрин, хинин; алкалоиды спорыньи - эрготамин, метилэргометрин, котарнина хлорид.) Токолитики, снижающие тонус миометрия и ослабляющие сократительную деятельность матки: 2 - адреномиметики - партусистен (фенотерол), тербуталин (бриканил), ритодрин, гинипрал, салбутамол, изоксуприн; ингибиторы синтеза простагландинов - индометацин, ацетилсалициловая кислота; кроме того, свойствами токолитиков обладают сульфат магния, но-шпа.

Препараты простагландины широко используются в акушерской практике при первичной и вторичной слабости родовой деятельности.

Подавляющее большинство клинических наблюдений свидетельствует об отсутствии отрицательного влияния простагландинов на плод человека.

Препаратыалкалоидов спорыньи (метилэргометрин, эргометрин) противопоказаны в I и II периоде родов. С осторожностью их следует назначать в III периоде родов и раннем послеродовом периоде в связи с опасностью развития у женщины артериальной гипертензии. Назначение при беременности хинина может приводить к аномалиям развития ЦНС.

Тератогенные свойства хинина подтверждены в многочисленных экспериментальных исследованиях.

Лекарственные препараты 2 группы (токолитики) в период беременности обычно назначаются при угрозе самопроизвольного аборта и преждевременных родов. В настоящее время из числа токолитиков наиболее широко применяются 2 адреномиметики, однако они также могут оказывать нежелательное воздействие на плод.

Таким образом, использование при беременности лекарственных средств, влияющих на миометрий, должно проводиться с учетом клинических показаний и возможности неблагоприятного влияния на плод.

Выбор препарата в каждом конкретном случае зависит от сроков беременности, состояния фетоплацентарного комплекса, наличия сопутствующей патологии.

Влияние на плод антигистаминных средств.

В акушерской практике антигистаминные средства применяются для лечения гестозов беременных, при аллергических состояниях и заболеваниях.

Антигистаминные препараты могут нарушать процессы органогенеза. По данным клинических наблюдений тератогенное действие антигистаминных препаратов не установлено, однако в первом триместре беременности их использование должно быть ограничено. В частности, препарат пипольфен, который используется в составе литических смесей и применяемый для потенцирования наркоза, усиления действия анальгетиков и местных анестетиков, в I триместре беременности противопоказан. Во II-III триместре беременности препарат назначают в минимальных дозах, снижая дозу препарата к концу беременности, чтобы предотвратить развитие у новорожденных сонливости, либо психомоторного возбуждения. Прием матерью димедрола незадолго до родов может привести к возникновению у ребенка через несколько дней после рождения генерализованного тремора и поноса. Супрастин, акривастин, гисталонг, зиртек противопоказаны в любом сроке беременности. Назначение препаратов кларитина, диазолина, гистадина, тавегила, тинсета, оказывающих антиаллергическое, антиэкссудативное действие, у беременных должно быть строго обосновано.

Таким образом, при беременности применение антигистаминных препаратов должно быть обоснованным. Назначение препаратов допустимо коротким курсом, с учетом особенностей действия на плод.

Влияние на плод витаминных препаратов.

В период беременности потребность женского организма в витаминах возрастает на 20-25 процентов. Выделяют препараты жирорастворимых витаминов (ретинол (А), токоферол (Е), альфа-кальцидол, (викасол (К)), препараты водорастворимых витаминов (тиамин (Bl), рибофлавин (B2), кальция пантотенат (В5), пиридоксин (В6), фолиевая кислота (Вс), цианкобаламин (B12)), аскорбиновая кислота (С), никотиновая кислота (PP), никотинамид. Также можно выделить большую группу поливитаминных препаратов (нейровит, аэровит, нутрисан, биовиталь, олиговит, вибовит, пиковит, витамакс, прегнавит, витрум, пренатал, гравинова, ревит, декамевит, тетравит, дуовит, фенюльс, кальцинова, центрум, макровит, мультивитамины с минералами).

Учитывая вышеизложенное, необходимо указать, что во время беременности женщина обязательно должна быть осведомлена об опасности для ее будущего ребенка как дефицита, так и избытка витаминов, а прием витаминов обязательно должен контролироваться врачом. Назначение витаминов в период беременности должно учитывать их состав и величину суточной потребности в витаминах организма беременной женщины. Это позволит, в первую очередь, избежать опасности передозировки витаминов, а также обеспечить наиболее оптимальный выбор поливитаминного препарата.

Влияние на плод противоопухолевых препаратов.

Основной механизм действия противоопухолевых лекарственных средств заключается в их способности тормозить рост и развитие злокачественных клеток. При этом противоопухолевые препараты могут приводить к нарушению процессов дифференцировки эмбриональных органов и тканей плода. К противоопухолевым препаратам группы антиметаболитов относятся антагонисты пуринов и пиримидинов (6меркаптопурин, азатиоприн, тегафур, цитарабин, флуоурацил). Они угнетают рост эмбриональных тканей с нарушением их морфогенеза. Эти препараты обладают тератогенным действием. Противоопухолевые препараты растительного происхождения (колхамин, винкристин, винбластин, винорельбин, этопозид, таксол, тенипозид и др.) в эксперименте у подопытных животных оказывают выраженное эмбриолетальное и тератогенное действие, включая дефекты нервной трубки, синдактилию, аномалии скелета. Таким образом, все противоопухолевые препараты обладают тератогенным действием, а многие из них из них оказывают эмбриотоксический и фетотоксический эффект. Поэтому цитостатические средства на протяжении всего периода беременности совершенно противопоказаны.

2.3. Некоторые пороки развития плода, причиной которых являются лекарственные средства.

Агенезия легкого - врожденное отсутствие легкого вместе с главным бронхом, при аплазии сохраняется культя главного бронха. Редко встречающийся порок развития, может сочетаться с другими врожденными аномалиями.

Агенезия почек двусторонняя - является летальной аномалией, при которой отсутствует развитие обеих почек.

Акрания - уродство, выражающееся в полном или частичном отсутствии черепной крыши и соответствующих кожных покровов. Альбинизм врождённое отсутствие пигмента кожи, волос, радужной и пигментной оболочек глаза. Различают полный и частичный альбинизм.

Анэнцефалия – внутриутробный грубый порок развития головного мозга полное или частичное отсутствие больших полушарий головного мозга, костей свода черепа и мягких тканей.

Болезнь Дауна.

Волчья пасть.

Врождённый вывих бедра (Дисплазия тазобедренного сустава).

Врождённый кретинизм.



Pages:   || 2 |


Похожие работы:

«Круглый стол «Россия без табака» ОПЫТ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ОГРАНИЧЕНИЮ ТАБАКОКУРЕНИЯ Андриянова О.В. ГУЗ «Свердловский областной центр медицинской профилактики», г. Екатеринбург Актуальность работы по ограничению табакокурения не вызывает сомнений. По заключению экспертов ВОЗ курение является ведущим поведенческим устранимым фактором риска неинфекционных заболеваний, которые в большей степени обусловливают смертность взрослого населения. В течение последних лет в Свердловской области...»

«СОГЛАСОВАНО: УТВЕРЖДАЮ: ГЛАВНЫЙ ВНЕШТАТНЫЙ СПЕЦИАЛИСТ ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ПРАВЛЕНИЯ МИНЗДРАВА РОССИИ ПО ИНФЕКЦИОННЫМ МЕЖДУНАРОДНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ БОЛЕЗНЯМ У ДЕТЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ЕВРО-АЗИАТСКОЕ ОБЩЕСТВО АКАДЕМИК РАН, ПРОФЕССОР ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ» И МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ Ю.В.ЛОБЗИН ОРГАНИЗАЦИИ «АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙИНФЕКЦИОНИСТОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА И ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ» _Ю.В. ЛОБЗИН 201 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ДИФТЕРИЕЙ...»

«государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального ооразования «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России) ПРИКАЗ О 6 OKI 2015 г. Тюмень ту» / f t ' / / Об утверждении и введении в действие редакции Положения о самостоятельной работе обучающихся в Тюменском государственном медицинском университете В соответствии с частью 2 статьи 30 Федерального закона от 29 декабря...»

«ОТЧЕТ о результатах проверки финансово-хозяйственной деятельности муниципального учреждения медицинского автотранспорта за 2009 год, прошедший период 2010 года (рассмотрен и утвержден постановлением коллегии Контрольно-счетной палаты города Курска от 24.12.2010г. №27) Основание: План работы Контрольно-счетной палаты города Курска на 2010 год, утвержденный решением Курского городского Собрания от 26.11.2009г. №262-4-ОС. Цель: Проверка деятельности муниципального учреждения медицинского...»

«государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России) ПРИКАЗ О 6 ОКТ 2015 № г. Тюмень Об утверждении и введении в действие редакции Положения о единой системе методических документов (учебно-методическом комплексе) по дисциплине направления подготовки (специальности) в Тюменском государственном медицинском...»

«Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ФОРМИРОВАНИЮ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТАНА ПЕДИАТРИЧЕСКОМ УЧАСТКЕ Рубрика: Внедрение оздоровительных технологий в профилактическую работу участкового врача-педиатра...»

«Ассоциация специалистов и организаций лабораторной службы «Федерация лабораторной медицины», профильная комиссия МЗ РФ по КЛД и по аналитической и судебно-медицинской токсикологии. Версия 10.0 – 23.03. Об утверждении Правил проведения клинических лабораторных исследований В соответствии с пунктом 19 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 г.№ 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724;...»

«Здравоохранение Тема: Дата обновления: 09.02.2014 Аналитический обзор Распоряжение Правительства РФ от 30.12.2014 N 2782-р Об утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2015 год, а также перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи Правительством РФ утвержден перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов для медицинского...»







 
2016 www.nauka.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.