WWW.NAUKA.X-PDF.RU
БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА - Книги, издания, публикации
 

Pages:   || 2 | 3 | 4 |

«Санкт Петербург ББК 51.1(2) ВИЧ/СПИД сегодня и рядом. Пособие для людей, принимающих ре шения / Под ред. Н. А. Белякова, А. Г. Рахмановой. — СПб.: Балтийский медицинский образовательный ...»

-- [ Страница 1 ] --

ВИЧ/СПИД

СЕГОДНЯ И РЯДОМ

Пособие для людей, принимающих решения

Санкт Петербург

ББК 51.1(2)

ВИЧ/СПИД сегодня и рядом. Пособие для людей, принимающих ре

шения / Под ред. Н. А. Белякова, А. Г. Рахмановой. — СПб.: Балтийский

медицинский образовательный центр, 2012. — 00 с.

Авторы:

Т. Н. Виноградова

Л. Г. Тарита

И. Кошелева (Петрозаводск)

Т. В. Руксина



Рецензенты:

Е. В. Степанова А. А. Яковлев При поддержке Комитета по здравоохранению Правительства Санкт Петербурга.

ISBN 978 5 905128 09 7 В пособии изложены общие закономерности развития эпидемии ВИЧ инфекции, рассмотрены проблемы людей, живущих с ВИЧ инфекцией, основы оказания им медико социальной помощи.

Книга предназначена для руководителей и политиков, педагогов и жур налистов.

© Балтийский медицинский образовательный центр, 2012 г.

СОДЕРЖАНИЕ

КОРОТКО О ВИЧ.........................................5 ОСНОВНЫЕ ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ ИНФЕКЦИИ..............

ТЕЧЕНИЕ ВИЧ ИНФЕКЦИИ...............................9 РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ВИЧ ИНФЕКЦИИ.................

ВИЧ инфекция в мире...........................................12 ВИЧ инфекция в России..........................................12 Прогноз развития эпидемии на ближайшие годы......................

Насколько «демократичен» ВИЧ? Группы риска и социальная дезадаптированность.............................................1

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ ВИЧ ИНФИЦИРОВАННЫМ

ЛЮДЯМ...............................................

Структура службы в Санкт Петербурге..........................21

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ МЕДИКО СОЦИАЛЬНОЙ

И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ........................2 ВИЧ инфекция и общество.......................................25 Выявление ВИЧ инфекции........................................27 Учет и диспансеризация людей, живущих с ВИЧ......................29 Лечение ВИЧ инфекции..........................................

Социальная и жилищная устроенность ВИЧ инфицированных людей....33 Профессиональная переориентация ВИЧ инфицированных людей......

Профилактика ВИЧ инфекции....................................

Основные мероприятия по сохранению и укреплению здоровья.........

РАБОТА С ВИЧ ИНФИЦИРОВАННЫМИ ДЕТЬМИ............43 Заболеваемость и пути инфицирован

–  –  –

4

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

КОРОТКО О ВИЧ

ВИЧ инфекция — это медленно прогрессирующее инфекционное за болевание, возникающее вследствие заражения вирусом иммунодефицита человека, поражающего иммунную систему. В результате организм стано вится чрезвычайно восприимчивым к различным инфекциям и опухолям, что в конечном итоге приводит к смерти.

ВИЧ и СПИД не синонимы. Синдром приобретенного иммунодефи цита может возникнуть в результате различных причин: при хронических истощающих заболеваниях, воздействии лучевой энергии, приеме некото рых лекарственных препаратов, у детей с дефектами иммунной системы и у больных старческого возраста с инволюцией иммунитета.

Нецелесообразно использовать термин ВИЧ/СПИД. Это позволяет четко отдифференцировать синдром приобретенного иммунодефицита, возникающий при вышеперечисленных состояниях, от ВИЧ инфекции, ВИЧ/СПИДа, обусловленного вирусом иммунодефицита человека.

Вместе с тем и население, и даже специалисты еще со времени откры тия заболевания (1981 г.) и вируса (1983 г.) обозначали как СПИД имен но состояние, обусловленное ВИЧ.

Вирус иммунодефицита человека — РНК содержащий вирус, отно сящийся к семейству ретровирусов (Retroviridae), роду лентивирусов (Lentivirus). Название Lentivirus происходит от латинского слова lente — медленный, что отражает одну из особенностей этих вирусов — медленное развитие инфекционного процесса в макроорганизме. Для лентивирусов также характерен длительный инкубационный период.





У большинства вирусов почти вся генетическая информация закодиро вана в виде дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК). У вируса иммуноде фицита человека она закодирована в рибонуклеиновой кислоте (РНК).

ВИЧ способен использовать фермент обратную транскриптазу для пере

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

вода своей РНК в ДНК. Именно поэтому клетка, в которую проникает ви рус, принимает чужеродную ДНК. Это происходит в течение примерно 12 часов с момента инфицирования. В дальнейшем процесс считается необ ратимым, поскольку ДНК вируса начинает управлять иммунитетом чело века. К тому моменту, когда ВИЧ инфекция трансформируется в СПИД, генный материал вируса содержится в огромном количестве клеток.

В процессе исследования вируса иммунодефицита человека были обна ружены разновидности, которые значительно отличались друг от друга по ряду признаков. На сегодняшний день известны ВИЧ 1 и ВИЧ 2.

Эпидемия ВИЧ инфекции в России обусловлена ВИЧ 1 (в литературе его часто обозначают просто как ВИЧ, в англоязычных источниках — HIV). ВИЧ 2 распространен преимущественно в Западной Африке. ВИЧ 1 вызывает СПИД в 98% случаев, а ВИЧ 2 лишь в 20% случаев.

Трудности в создании вакцины против СПИДа обусловлены чрезвы чайно высокой изменчивостью и наличием разнообразных генотипов и субтипов ВИЧ (H, B, C, D, E, F), быстрыми темпами репликации (за су тки образуется несколько миллиардов вирусных частиц), обилием генети ческих и рекомбинантных форм, их быстрой изменчивостью в географиче ских зонах. Все это не позволило до настоящего времени разработать вак цину против СПИДа.

В воздушной среде ВИЧ может прожить всего лишь несколько минут.

Именно поэтому ВИЧ инфекция не передается бытовым путем. Внутри шприца или иглы вирус может существовать дольше — угроза заражения существует несколько суток. В биологических материалах ВИЧ сохраняет активность в течение двух трех суток. При температуре 56° С вирус гибнет через 30 мин, при 70–80° С — через 10 мин, при кипячении — через 1 мин. Быстро инактивируется этиловым спиртом, ацетоном и другими де зинфицирующими средствами.

ВИЧ малочувствителен к ионизирующему и ультрафиолетовому облу чению и замораживанию при минус 70° С.

Восприимчивость к ВИЧ инфекции всеобщая.

ОСНОВНЫЕ ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ВИЧ ИНФЕКЦИИ

Источник инфекции — больной ВИЧ инфекцией на всех стадиях забо левания.

ВИЧ инфекция может передаваться как естественным, так и искусст венным путем.

6

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

Естественные пути передачи инфекции: половой (гомо и гетеросексу альный), перинатальный (антенатальный — заражение плода в период внут риутробного развития; интранатальный — во время родов при прохождении ребенка через родовые пути; постнатальный — при грудном вскармливании).

Вирус может содержаться в крови, сыворотке, сперме, ваги нальном секрете, грудном молоке, спинномозговой жидкости и любом биологическом материале.

Искусственный путь — парентеральный.

На передачу ВИЧ влияют как факторы вируса (количество вируса, объем инфицирующей жидкости, подтип вируса, предшествующая антире тровирусная терапия), так и особенности организма человека (путь зара жения, восприимчивость).

Половой путь заражения может реализоваться:

— При гетеросексуальном контакте (факторы риска: секс без презер вативов, большое число партнеров, анальный пассивный секс, гениталь ные инфекции, внутриматочные спирали); — риск заражения увеличива ют большое количество половых партнеров, проживание в районах с вы соким уровнем распространения ВИЧ, секс с людьми, употребляющими наркотики внутривенно, с инфекциями, передаваемыми половым путем.

— При гомосексуальном контакте: от мужчины к мужчине (факторы риска: анальный секс, большое число партнеров, травма прямой кишки).

При половом пути инфицирования примерно в 70% случаев женщины заражаются при вагинальном контакте. 70–75% мужчин при гетеросексу альных контактах также заражаются ВИЧ в ходе влагалищного контакта.

Чувствительность к заражению ВИЧ определяется состоянием слизи стой оболочки, а также поведением реципиента. Повреждения слизистой оболочки в ходе гомо и гетеросексуального контактов обеспечивают не посредственный доступ ВИЧ в зону микроциркуляции слизистой оболоч ки. Эрозии и изъязвления, характерные для сопутствующих заболеваний, передающихся половым путем (герпес, сифилис), также способствуют бы строму попаданию вируса в слизистую оболочку.

Повышение риска передачи ВИЧ инфекции также связано с увеличе нием частоты сексуальных контактов.

Заражение детей от инфицированных матерей — еще один естествен ный путь передачи ВИЧ.

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

Вероятность заражения ребенка, рожденного ВИЧ инфициро ванной женщиной, не является абсолютной.

Частота передачи ВИЧ инфекции от матери к ребенку варьирует в раз личных регионах мира от 14% до 35–50% при отсутствии каких либо про филактических мероприятий, и от 0,2% до 10% в странах, где такие меро приятия проводятся.

Основные факторы, увеличивающие риск перинатальной передачи ВИЧ:

концентрация вируса в крови матери («вирусная нагрузка»), употребление наркотиков внутривенно; заболевания, передающиеся половым путем; пато логия плаценты, инвазивные вмешательства; во время родов — вирусная на грузка, длительный безводный период (более 4 часов), кровотечение во время родов; после родов — вскармливание грудным молоком, смешанное вскарм ливание. Наибольший риск инфицирования — во время родов (до 60–75%).

Искусственный путь передачи — парентеральные вмешательства:

при лечебно диагностических манипуляциях (инъекции, трансфузия крови и ее препаратов), при инъекционном введении наркотиков с использова нием необеззараженных игл и шприцев, при нанесении татуировок без со блюдения стерильности.

Инфицирование в лечебных учреждениях возможно при переливании зараженной крови, ее препаратов, повторном использовании загрязнен ных кровью медицинских инструментов (шприцев, внутрисосудистых кате теров, гинекологических зеркал, боров, эндоскопов, хирургических и дру гих инструментов), не прошедших соответствующую обработку.

Вместе с тем заражение в таких ситуациях вирусом гепатита В или С более вероятно из за устойчивости этих вирусов к дезинфектам и боль шей термостойкости.

Особое место принадлежит парентеральному употреблению наркотиков.

Российский опыт показывает, что роль потребителей инъекци онных наркотиков в распространении вируса на начальных ста диях эпидемии является ведущей, несмотря на относительно небольшую численность этой группы.

ВИЧ инфекция не передается при укусах кровососущих насекомых и бытовых контактах.

8

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

Вирус может присутствовать в низких концентрациях в слюне, моче и слезной жидкости, однако случаев передачи инфекции посредством этих субстанций не зафиксировано.

Вероятность передачи ВИЧ инфекции неодинакова в течение периода развития болезни.

Инфекционность зависит от вирусной нагрузки (концентрацией РНК ВИЧ в крови) и максимальна на самых ранних стадиях инфекции (стадия инкубации, первичных проявлений — острая ВИЧ инфекция) и на позд них стадиях — прогрессирования ВИЧ инфекции при наличии симптомов иммунодефицита.

В отличие от других вирусов, ВИЧ инфекция не вызывает формирова ния защитного иммунитета. Многократно отмечены случаи заражения дву мя и более генетическими вариантами ВИЧ. Возможна коинфекция — од новременное заражение двумя разными штаммами ВИЧ.

Снижение вирусной нагрузки антиретровирусными препарата ми до неопределяемого уровня ВИЧ в крови и выделениях пациен та дает его малозаразным. Именно поэтому полноценная ан тиретровирусная терапия рассматривается как профилакти ческое мероприятие.

Наиболее распространенным путем заражения в мире являются сексу альные контакты.

В России преобладает передача ВИЧ инфекции среди инъекционных наркопотребителей — парентеральным путем, но в последние годы наблюда ется значительная активизация полового гетеросексуального пути передачи.

ТЕЧЕНИЕ ВИЧ ИНФЕКЦИИ

Попадая в организм человека, вирус поражает клетки мишени: лимфо циты, макрофаги, моноциты, тимоциты, дендритные лимфоциты и др., в которых он начинает активно размножаться, что в конечном счете приво дит к гибели зараженных клеток, нарушениям их функциональной актив ности и нарушениям иммунной системы организма.

Для ВИЧ характерна высокая скорость размножения: в среднем за су тки образуется до миллиарда вирусных частиц.

Инкубационный период при ВИЧ инфекции начинается от момента ин фицирования до развития острых проявлений заболевания и/или выработ

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

ки антител, и составляет чаще всего 2–3 недели, но может затягиваться до 3–6 месяцев, в редких случаях — дольше.

В острой стадии у 50–90% инфицированных появляются симптомы острой ВИЧ инфекции:

— повышение температуры тела свыше 37,5° С (96%);

— увеличение лимфатических узлов (74%);

— фарингит (70%);

— сыпь на лице, туловище, иногда на конечностях (70%);

— боли в мышцах и суставах (54%).

Встречаются и другие симптомы: диарея, головная боль, тошнота и рвота, увеличение печени и селезенки, молочница, снижение массы те ла, неврологические симптомы. Острая ВИЧ инфекция нередко остается нераспознанной из за сходства ее проявлений с симптомами гриппа и дру гих распространенных инфекций. Кроме того у части больных она протека ет бессимптомно. Антитела к ВИЧ в этот период могут не выявляться.

У 90–95% они появляются после 3 мес. после заражения, у 5–9% — че рез 6 мес. и в 0,5–1% — в более поздние сроки.

Именно поэтому для выявления ВИЧ у доноров и в чрезвычайных ситуа циях необходимо использование тест систем антиген–антитело — это мо жет ускорять диагностику и в ряде случаев ожидание ответа от иммуноблота.

Острая ВИЧ инфекция, как правило, переходит в субклиническую ста дию, продолжительностью от 1 года до 8 лет, иногда больше. Человек мо жет считать себя здоровым и вести обычный образ жизни, являясь в то же время источником инфекции. В этой стадии часто выявляются увеличен ные лимфатические узлы, и в исключительных случаях болезнь начинает прогрессировать вплоть до стадии СПИДа. Характерно увеличение лим фоузлов в двух и более группах (за исключением паховых лимфоузлов у взрослых), сохраняющееся не менее 3 месяцев. Увеличенные лимфати ческие узлы в диаметре достигают 1 см и более у взрослых и 0,5 см и бо лее — у детей. Наиболее часто увеличиваются шейные, затылочные, под мышечные лимфоузлы. На этой стадии пациенты, как правило, к врачам не обращаются, заболевание выявляется при случайном обследовании.

Затем начинается симптоматическая хроническая фаза ВИЧ инфекции, которая характеризуется размножением вируса и прогрессированием имму нодефицита. На этом фоне развиваются вирусные, бактериальные, грибко вые инфекции, которые первоначально протекают довольно благоприятно и лечатся обычными терапевтическими средствами. Возникают повторные

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

заболевания верхних дыхательных путей (синуcит, гайморит, трахеобронхит и др.), поверхностные поражения кожи (простой герпес, рецидивирующий опоясывающий герпес, грибковые заболевания слизистых оболочек и др.).

В клинической стадии изменения становятся более глубокими, не реа гируют на стандартные методы лечения, приобретая упорный, затяжной характер, развиваются поражения внутренних органов. Человек начинает худеть, потеря массы тела составляет более 10%, появляются лихорадка, ночные поты, диарея. На фоне нарастающей иммуносупрессии развивают ся тяжелые прогрессирующие болезни — оппортунистические заболева ния, которые нередко приобретают генерализованный характер, не встре чаются у человека с нормально функционирующей иммунной системой.

Среди них следует выделить туберкулез, микозы, пневмоцистную пневмо нию, энцефалопатию, обусловленную действием ВИЧ, генерализованную цитомегаловирусную инфекцию, в том числе с ретинитом и потерей зре ния, злокачественные лимфомы, токсоплазмоз головного мозга.

Вторичные заболевания и оппортунистические инфекции развиваются в связи с тяжелым иммунодефицитом, снижением количества CD4 лимфоци тов и высоким содержанием вируса в крови — высокой вирусной нагрузкой.

Сопутствующие заболевания и их осложнения (вирусный гепатит и др.) и вторичные заболевания — бактериальные и вирусные инфекции — могут вызывать обострение ВИЧ болезни, способствовать ее прогрессированию и быть непосредственной причиной смерти. У таких пациентов вирусная на грузка может иметь определяющее значение для терапии заболеваний.

Прогностическими факторами прогрессирования ВИЧ инфекции могут служить результаты лабораторных исследований и кли нические данные.

Из лабораторных исследований наиболее важным является содержа ние вируса в крови (вирусная нагрузка) — самый четкий прогностический фактор и хороший критерий эффективности антиретровирусной терапии.

Чрезвычайно важно исследование состояния иммунитета, которое оце нивается путем определения уровня CD4 лимфоцитов в крови. При сниже нии количества СD4 клеток более чем на 7% риск прогрессирования ВИЧ инфекции повышается в 35 раз по сравнению с теми пациентами, у которых уровень СD4 лимфоцитов стабилен. Увеличение количества СD4 клеток на фоне антиретровирусной терапии — хороший прогностический признак.

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

Уровень СD4 Т лимфоцитов (СD4 клеток) имеет принципиальное зна чение для назначения антиретровирусной терапии и оценки тяжести бо лезни. Именно поэтому в классификациях болезни выделены иммунологи ческие категории, при этом очень важно не упустить вторичные и оппорту нистические инфекции, без лечения которых АРВТ неэффективна.

Выделяют пациентов с ВИЧ инфекцией, у которых в течение длитель ного времени болезнь не прогрессирует в стадию СПИДа. К этой группе относятся пациенты, у которых более 6 лет сохраняется стабильно нор мальный уровень СD4 клеток в крови, а показатели вирусной нагрузки яв ляются низкими. Чаще всего это связано с типом ВИЧ или индивидуаль ными особенностями организма.

Значительная часть пациентов относится к группе социально неблаго получных больных, в том числе наркопотребителей. Среди них отмечают ся некоторые особенности течения ВИЧ инфекции:

— повышенный риск развития гнойных инфекций (35%): пневмонии, эндокардита, сепсиса (23%);

— четырехкратный риск развития бактериальной пневмонии;

— более высокая заболеваемость туберкулезом (более 30%);

— высокая частота хронических вирусных гепатитов С, В (80%) и микст гепатитов, в 2 раза чаще встречается цирроз печени;

— более быстрое прогрессирование ВИЧ инфекции.

*** Интенсивность развития заболевания зависит от разновидности ВИЧ (их несколько подтипов и десятки вариантов внутри каждого подти па), состояния иммунитета и возможностей организма человека.

Течение ВИЧ инфекции имеет свои особенности и стадийность кли нических проявлений. Чаще всего острый период заражения остается не замеченным. Скрытая (латентная) стадия может продолжаться несколько лет, затем развивается клиническая стадия, возникают вторичные заболе вания.

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ВИЧ ИНФЕКЦИИ

ВИЧ инфекция в мире Первые случаи заражения человека ВИЧ, по видимому, произошли в начале ХХ столетия. Заболевание возникло в Центральной Африке в по 12

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

следние два десятилетия XIX и первые два десятилетия ХХ века, а затем распространилось на другие континенты.

Вирус иммунодефицита человека независимо друг от друга одновремен но открыли в 1983 году Люк Монтанье (Институт Пастера, Франция) и Роберт Гало (Институт вирусологии человека, Мэриленд, США).

Сегодня в мире зарегистрировано более 33 млн. человек с ВИЧ. Еже годный прирост количества новых случаев ВИЧ инфекции несколько уменьшился с 3,0 млн. в 2001 г. до 2,5 млн. в 2010 году. Смертность от СПИДа в 2010 году составила 1,8 млн. человек, а общее число людей с ВИЧ инфекцией возрастает постоянно.

В глобальном масштабе эпидемия ВИЧ инфекции стабилизировалась, хотя частота возникновения новых случаев ВИЧ инфекции и смертность от СПИДа остаются высокими.

Самая высокая заболеваемость ВИЧ инфекцией отмечается в южной части Африки: всего в Африке к югу от Сахары проживает около 22,5 млн.

инфицированных.

По данным на конец 2009 года, в Азии примерно 5,3 млн. людей с ВИЧ инфекцией.

В Карибском бассейне к 2009 году зарегистрировано около 240 тыс.

ВИЧ инфицированных (из них около 3/4 в Доминиканской республике и Гаити).

В Латинской Америке, по оценкам специалистов, более 1,7 млн. чело век инфицированы ВИЧ.

В США наблюдается одна из самых крупных эпидемий в мире. В целом в США зарегистрировано более 1 млн. случаев ВИЧ инфекции. Заболева емость возрастала с 1977 года, достигла максимума в 1985 году, а затем отмечалось ее снижение; следующим периодом повышения заболеваемо сти стал конец 1990 х годов. С начала XXI века заболеваемость стабили зировалась.

В Западной Европе проживают около 740 тыс. взрослых и детей с ВИЧ.

Среди постоянного населения Западной Европы, ввиду отсутствия практи ки скринингового тестирования, диагноз ВИЧ инфекции впервые ставится в 50–70% случаев уже при наличии клинической симптоматики, при обра щении пациентов за помощью в медицинские учреждения. Благодаря ши рокому доступу к антиретровирусной терапии, количество смертей, обусло вленных СПИДом, снизилось. В Европе практически искоренена передача ВИЧ от матери к ребенку, благодаря профилактике у беременных.

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

В Восточной Европе и Центральной Азии в 2008 году число людей с ВИЧ инфекцией увеличилось до 1 млн. От СПИДа в этом регионе умер ли 58 тыс. человек. Около 80% ВИЧ инфицированных моложе 30 лет, в отличие от Северной Америки и Западной Европы, где только 30% боль ных моложе 30 лет. Распространение вируса в регионе началось с эпиде мии среди наркопотребителей на рубеже веков. Характерные черты теку щей эпидемии в Восточной Европе — увеличение доли инфицированных женщин, сочетание наркопотребления с коммерческим сексом, увеличе ние доли полового пути передачи вируса.

В странах Балтии начало эпидемии относится к 1997–1998 гг. (Латвия, Литва) и к 1999 г. (Эстония). Число людей ВИЧ инфекцией на конец про шлого десятилетия в Латвии составляло 10 тысяч, в Эстонии — также 10 тысяч. Основной путь заражения — употребление наркотиков.

В Центральной Азии число новых регистрируемых случаев продолжает увеличиваться. Наиболее ранняя эпидемия документирована в Казахстане (начало в 1997 г.). С 2000 г. активизировалось распространение вируса в Кыргызстане, Таджикистане и особенно в Узбекистане.

Глобальные меры по сдерживанию эпидемии ВИЧ инфекции в настоя щее время дали положительный результат: к 2009 г. прирост новых случа ев снизился на 17% в ряде стран, за исключением Восточной Европы.

ВИЧ инфекция в России Первые случаи ВИЧ инфекции в нашей стране были выявлены в начале 1980 х годов. С 1986 года заболевания стали регистрироваться среди ино странцев, а через год — и среди граждан СССР Тогда же в стране была опе.

ративно создана система учета и наблюдения за этой инфекцией. Данные обо всех больных собираются Федеральным научно методическим центром по профилактике и борьбе со СПИДом, начиная с самого первого случая.

Совокупное число зарегистрированных случаев ВИЧ инфекции в РФ с 1985 по 2011 год превышает 600 тысяч, т. е. пораженность составляет 338 случаев на 100 тысяч населения. Оценочное количество людей с ВИЧ инфекцией на территории России составляет около 1,5 млн. Россия вошла в эпидемию позже западных стран, и поэтому сегодня по темпам распро странения ВИЧ инфекции занимает одно из лидирующих мест в мире (со ответствует показателям США в 1990 е годы).

В первые годы эпидемии ВИЧ инфекция почти в 90% случаев выявля лась у мужчин. Однако в последнее время возрастает доля инфицирован

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

ных женщин, в основном фертильного возраста,— с 24% в 2001 до 40% в 2010 году. Это сопровождается увеличением числа детей, рожден ных ВИЧ позитивными матерями. К концу 2009 года в России насчитыва лось более 29 тыс. детей с перинатальным контактом. Частота перина тальной передачи ВИЧ инфекции в Российской Федерации в 2009 году со ставляла 8,3%.

Ведущим фактором риска инфицирования ВИЧ в России с 1996 го да является внутривенное употребление наркотиков. Более 70% заболевших заразились таким путем (из числа лиц с уста новленным фактором риска заражения).

До 1996 года основным фактором риска заражения ВИЧ являлись го мосексуальные половые контакты. Сегодня этот путь заражения не играет существенной роли, составляя около 2%. Среди вновь выявленных ВИЧ инфицированных доля лиц, заразившихся при незащищенных гетеросек суальных контактах, увеличилась с 25% в 2002 до 40% в 2010 году.

За весь период наблюдения в РФ умерли более 55 тыс. больных с ВИЧ инфекцией.

Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ инфекции в Российской Феде рации продолжает оставаться неблагополучной: увеличивается количест во источников инфекции; наряду с постоянным ростом передачи ВИЧ при потреблении наркотиков отмечается интенсификация передачи инфекции при незащищенных половых контактах.

Возрастает число детей, рожденных ВИЧ позитивными матерями.

С каждым годом увеличивается количество больных, нуждающихся в про ведении противовирусной терапии, нарастает число больных СПИДом и смертей от СПИДа.

*** В России эпидемия в группе наркопотребителей началась в 2000 го ду и перешла в общую популяцию населения спустя 5–7 лет. Выявлено почти 600 тысяч человек на различных стадиях заболевания. Прирост ко личества новых случаев составляет около 50 тысяч инфицированных в год.

Истинное количество людей, живущих с ВИЧ, по данным математи ческого моделирования эпидемии, в несколько раз больше выявленного чи сла инфицированных и постоянно увеличивается. Через 5–7 лет ожидает

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

ся удвоение числа людей с ВИЧ в крупных городах России (Розенталь В. В.

и др., 2010).

Прогноз развития эпидемии на ближайшие годы Весь долгий путь развития человечества его сопровождают постоянные спутники — микроорганизмы (бактерии, вирусы, простейшие и др.) — су щества гораздо более древние и приспособленные к изменяющимся усло виям среды обитания. Всегда возможно появление новых (за счет случай но или целенаправленно возникших мутаций, внедрения людей в ранее за крытые для них биоценозы) и расширение ареала старых инфекционных болезней. Несмотря на прогресс в сфере лечения и предупреждения ин фекционных заболеваний, до полного их искоренения еще далеко.

Для того чтобы контролировать развитие эпидемического процесса, прежде всего необходимо понять механизм и пути распространения инфек ции, определить наиболее поражаемые заболеванием группы населения (группы риска), особенности возбудителя и течения болезни, возможные исходы. Это позволяет дать прогноз динамики эпидемии и обоснование вы бора наилучшей стратегии борьбы с ней. Прогнозирование помогает наи более эффективно рассчитывать потребность в медицинских работниках, лекарственных препаратах, лечебных учреждениях, финансовых средст вах, а также определяет факторы, чувствительные к воздействию профи лактических мероприятий и, следовательно, целесообразность привлече ния к решению проблемы различных немедицинских служб и организаций.

Эпидемия ВИЧ инфекции уникальна. Раньше человечество не встречалось с возбудителем хронического процесса, имеющим несколько активно реализуемых путей передачи. Все население восприимчиво к ВИЧ, практически не имея естественного имму нитета и возможности его приобрести путем многовекового естественного отбора, как произошло с другими инфекциями.

Нет и вакцин, способных создать искусственный иммунитет и защитить от инфицирования.

Передача ВИЧ зависит от множества причин: особенностей быта, культуры и нравов различных народов, например сексуального поведения, отношений в браке, навыков гигиены, предпочтений в выборе наркотиков и способов их введения и т. д.

16

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

В литературе публикуется большое количество прогнозов относитель но отдельных стран и регионов по развитию ВИЧ инфекции.

В последнее время интересные данные получены при использовании новых принципов моделирования. Эту модель условно назвали динамичес кой детерминистической моделью (Розенталь В. В. и др., 2010).

Для развития эпидемии ВИЧ инфекции в России характерен стреми тельный рост числа инфицированных в 1999–2001 годах с последующим значительным снижением темпов распространения вируса в 2002–2005 годах и вторым подъемом количества выявляемых впервые больных с 2006 года с последующей стабилизацией заболеваемости (новых случаев ВИЧ) на ближайшие двадцать лет.

Стремительное развитие эпидемии в начальном периоде определялось большой величиной группы людей, склонных к заражению, и высокой ско ростью заражения. Указанная группа представлена в России и странах бывшего Советского Союза потребителями инъекционных наркотиков.

Данная ситуация создана лавинообразным появлением доступных и деше вых инъекционных наркотических средств в 90 х годах ХХ века в период экономической и политической дестабилизации при условии неготовности населения и государства к проблеме наркомании и отсутствия опыта про тиводействия ей. В течение десяти лет сформировалась устойчивая группа лиц рискованного поведения, которая ежедневно подвергалась возможно сти заражения ВИЧ, практикуя многократное использование шприцев и групповое приготовление и применение наркотиков. Проникновение вируса в их среду при отсутствии клинических проявлений заболевания привело к массовому инфицированию в течение 2–3 лет. Согласно расче там, выявление болезни от вероятного момента заражения составляло около 3 лет.

Однако численность группы риска имеет свои пределы, ограниченные изначально числом лиц, склонных к рискованному поведению (составляют небольшую долю населения), доступностью фактора, способствующего переносу вируса (дешевые инъекционные наркотики, повторно используе мые шприцы, незащищенный секс и др.), и популярностью такого поведе ния среди молодежи.

Проводимые государством профилактические мероприятия, а также осознание людьми опасности заболевания (массовое заражение ВИЧ ин фекцией и хроническими вирусными гепатитами, высокая летальность среди потребителей инъекционных наркотиков) привели к снижению чис

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

ла людей, вновь попадающих в группу риска. Эта группа, вероятно, умень шилась, и темп распространения ВИЧ инфекции снизился, что свидетель ствует о решающем значении в развитии эпидемии величины группы рис ка и эффективности профилактических мер, направленных именно на уменьшение этой группы.

Процесс развития эпидемии имеет колебательный характер. «Смена поколений» в популяциях рискованного поведения и ВИЧ инфицирован ных больных в России происходит приблизительно через 10 лет, когда чи сленность группы достигает максимума. Со временем амплитуда колеба ний уменьшается и показатели заболеваемости стабилизируются.

Таким образом, при условии распространения инфекции в ограничен ной группе и неизменности основных факторов, модель предсказывает стабилизацию протекания эпидемии. В западных странах этот процесс со стоялся, и можно надеяться, что он состоится и в России.

Согласно представленной модели, в ближайшее десятилетие, если ра дикально не изменится экономическое и социальное положение в стране, не усилятся миграционные процессы, не возрастет трафик и продажа нар котиков, число новых больных ВИЧ инфекцией в России выйдет на посто янный уровень (около 50 тыс. человек ежегодно). Однако кумулятивное число больных будет увеличиваться.

Естественный половой путь передачи, путь передачи от матери ребен ку при отсутствии грамотности населения (использование презервативов, сексуальное воспитание) определяют прогноз эпидемии. Даже в среде наркопотребителей «грамотное» использование наркотиков в Западной Европе в среде лиц с высоким и средним уровнем дохода не приводит к ро сту эпидемии.

*** Эпидемия имеет закономерности развития: первоначально отмечает ся всплеск заболеваемости в десятки раз, далее идет истощение группы рискованного поведения и спад заболеваемости, а затем — относительная стабилизация частоты выявления новых случаев.

Насколько «демократичен» ВИЧ? Группы риска и социальная деза даптированность ВИЧ инфекцией можно заразиться в любом возрасте, вне зависимости от половой принадлежности и социального статуса.

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

Группы населения, подвергающиеся наибольшему риску инфици рования, определяются путями передачи вируса.

Передача вируса от матери к ребенку в период внутриутробного разви тия, в родах и при грудном вскармливании ограничивает «возраст риска»

периодом до первых 1,5 лет жизни. Следующие возрастные группы повы шенного риска определены передачей ВИЧ при половых контактах — 15–19 лет (начало сексуальной жизни) и 20–29 лет (высокая сексуальная активностью). Особенность возрастной группы старше 40 лет — сформи ровавшийся стереотип поведения: осознанный отказ от использования средств барьерной контрацепции (презервативов).

Парентеральный (инъекционный) путь передачи характеризуется не посредственным попаданием ВИЧ в кровеносную систему, что в естест венных условиях практически неосуществимо. Это возможно при внедре нии медицинских инструментов в организм (инъекции, манипуляции, опе рации) и введении в организм донорских биологических сред и органов.

Профилактические меры в системе здравоохранения (внедрение одно разовых инструментов и систем, организация карантинизации донорской крови и др.) в начальный период эпидемии с 1999–2000 гг. привели к ми нимизации рисков при оказании медицинской помощи.

Парентеральный путь передачи в нашей стране в основном свя зан с внутривенным введением наркотических средств, поэтому группа риска по ВИЧ инфекции совпала с группой наркопотре бителей.

В России с начала эпидемии и до 2010 года среди заболевших преобла дали мужчины, в том числе и по всем возрастным группам взрослого населе ния. Число мужчин с ВИЧ инфекцией в 1,8 раза превышает число женщин.

В связи с биологической и социальной ролями женщины ее заболева ние влияет не только непосредственно на нее, но и на судьбу и благополу чие детей и семьи в целом. Активизация вовлечения женщин в эпидемию ВИЧ инфекции непосредственно определяет уровень пораженности сле дующего поколения.

Среди выявляемых больных с ВИЧ всегда преобладали молодые люди в возрасте 20–29 лет, вплоть до 2008 года они составляли более полови

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

ны всех пациентов. Данная возрастная группа совместила возможность реализации всех трех путей передачи инфекции — парентерального, поло вого и перинатального, так как это возраст наибольшей сексуальной ак тивности обоих полов, у женщин — наиболее благоприятный репродук тивный период, а также «возраст риска» по парентеральному наркопот реблению.

За 10 лет наблюдения в 3,7 раза увеличился удельный вес больных, вы явленных в возрасте 30–39 лет. Это указывает на позднее выявление па циентов, инфицированных в период максимального темпа распространения ВИЧ инфекции и старения контингента ВИЧ инфицированных людей.

В группе подростков 15–19 лет профилактические мероприятия (ин формирование об опасности наркопотребления, незащищенных сексуаль ных контактов, о путях заражения ВИЧ и др.), улучшение социально эко номической ситуации в стране, предпочтение современной молодежью «легких» наркотиков и наркотиков в форме таблеток и порошков, а также «взросление» уже инфицированной популяции привели к снижению час тоты выявления ВИЧ инфицированных практически в 10 раз.

Снижение уровня заболеваемости ВИЧ у подростков может быть обу словлено ступенью их обследования. Ввиду этого важно учитывать про цент обследованных и процент выявленных.

Доля детей и лиц старше 60 лет среди ВИЧ инфицированных больных значительно не изменялась, однако постепенно увеличивалась в возрас тных группах 40–49 и 50–59 лет, что связано с расширением реализации передачи вируса при гетеросексуальных контактах.

***

Тенденции развития эпидемии ВИЧ инфекции в России:

— преобладают молодые люди, отмечается снижение количества во влекаемых в эпидемию подростков;

— популяция впервые выявленных больных «взрослеет», эпидемия распространяется на старшие возрастные группы;

— среди ВИЧ инфицированных постепенно увеличивается доля жен щин.

ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ ВИЧ ИНФИЦИРОВАННЫМ ЛЮДЯМ

Систему организации помощи людям, живущим с ВИЧ, можно систе матизировать по ряду признаков.

20

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

1. Западная децентрализованная модель, где лечение больных с ВИЧ инфекцией осуществляется в общей медицинской сети амбулаторий и ста ционаров.

2. Модель развивающихся экономически ограниченных стран, где фор мировалась служба с финансированием из международных фондов.

3. Российская модель централизованной помощи с формированием центров по профилактике и борьбе со СПИДом и государственным финан сированием созданной службы.

Суть российской модели основывается на историческом опыте борьбы с эпидемиями в XIX–XX веках. Комплексный подход к созданию общерос сийской сети лабораторий, специализированных лечебно профилактичес ких учреждений позволил наблюдать и лечить больных с различными ин фекциями (чумой, туберкулезом, холерой и т. д.). Созданные в течение по следних лет центры по профилактике и борьбе со СПИДом (по количест ву субъектов РФ) обросли лабораториями, доверенными врачами или ка бинетами инфекционных заболеваний, которые осуществляют диагности ку и лечение больных с ВИЧ инфекцией.

В качестве примера можно привести организацию службы борьбы со СПИДом в Санкт Петербурге. Служба представлена десятком лаборато рий по первичной диагностике, референс лабораторией, тремя стациона рами, мощной поликлиникой Центра СПИД и районными кабинетами ин фекционных заболеваний, а также специализированными роддомами, нар кологической и фтизиатрической службами. Основной элемент систе мы — Санкт Петербургский Центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями. Он является научно методическим цен тром города по диагностике и лечению ВИЧ инфекции, а также научной и учебной базой для всех регионов страны. В штате 640 человек, в том чи сле 150 врачей и психологов, 8 докторов и профессоров, 28 кандидатов на ук. Центр включает стационар, поликлинику и лабораторию.

Структура службы в Санкт Петербурге Санкт Петербургский Центр по профилактике и борьбе со СПИД — головное учреждение, оказывающее помощь больным с ВИЧ инфекцией.

В нем имеются не только поликлинические подразделения, но и собствен ный стационар. Поликлинические инфекционное и соматическое отделе ния Центра выполняют основную функцию по диспансеризации больных с ВИЧ инфекцией. Задачи инфекционного отделения: подтверждение ди агноза, назначение лабораторного обследования, выявление вторичных

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

и сопутствующих заболеваний, назначение и корректировка ВААРТ.

В штат отделения входят 18 врачей инфекционистов, каждый из которых курирует определенные районы города по вопросам ВИЧ инфекции.

В состав соматического отделения Центра входят невролог, дерматове неролог, психиатры наркологи, оториноларинголог, офтальмолог, фтизиа тры, гематолог, эндокринолог, терапевт и другие специалисты.

Существенное достоинство Центра — наличие современной лаборато рии, с том числе молекулярно биологической, расширяющей возможности диагностики вирусных инфекций, подбора противовирусных препаратов, проведения клинических исследований. Диагностическое отделение уком плектовано высококвалифицированными кадрами, а также оснащено сов ременным оборудованием, позволяющим выявлять весь спектр вторич ных, оппортунистических и соматических заболеваний.

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

В состав стационара Центра входят три инфекционных отделения для лечения больных с ВИЧ инфекцией и вирусными гепатитами, отделения паллиативной медицины, хирургии и гинекологии с оперблоком, анестези ологии и реанимации. Стационар рассчитан на 180 коек.

Ниже представлена организация и координация работы лечебно про филактических учреждений по проблеме ВИЧ/СПИДа на примере одного из районов.

Организация и координация работы лечебно профилактических учрежде ний по проблеме ВИЧ инфекции на примере одного из районов Санкт Петербурга.

Врач инфекционист обеспечивает клинико диагностическую и лечебную помощь, а также контроль над диспансеризацией состоящих на учете боль ных с ВИЧ инфекцией, формирование приверженности как к диспансериза ции, так и к ВААРТ. При взаимодействии со специалистами различного про филя районных служб (противотуберкулезными, кожно венерологически ми, наркологическими, психоневрологическими диспансерами, женскими консультациями, детскими поликлиниками, стационарами, родильными до мами и др.), а также социальными службами района они совместно решают вопросы, связанные с оказанием помощи ВИЧ инфицированным больным.

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

По результатам проведенных нами исследований консультативно дис пансерная и лечебная помощь больным оказывалась в большем объеме в Центре, чем в районах города. Однако в связи с увеличением числа боль ных и ростом смертности в последние годы усилилась необходимость в оказании помощи больным по месту жительства. Это также важно из за отдаленности многих районов от Центра профилактики и борьбы со СПИ Дом, что было причиной пропусков в получении лекарств, отказов от лече ния и нерегулярности обследований, что особенно важно для больных, по лучающих ВААРТ.

*** В России создана конституционная и законодательная база, регла ментирующая оказание медико социальной помощи людям с ВИЧ инфек цией.

В каждом регионе сформировалась и совершенствуется организация медико социальной помощи этой категории людей, которая адаптируется к местным условиям с учетом географических, демографических и других особенностей.

Борьба с эпидемией ВИЧ инфекции вышла за рамки медицинской службы и рассматривается как междисциплинарная проблема. Важное место уделяется общественным и иным негосударственным структурам.

В обществе и учреждениях еще существует предубеждение относи тельно людей с ВИЧ. Требуется просветительная и образовательная рабо та, направленная на улучшение условий их жизни и медико социальной помощи.

Совершенствование служб, работающих с ВИЧ инфицированными людьми, строится на международном и конституционном принципах их ра венства при получении всех социальных благ и медицинской помощи.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ МЕДИКО СОЦИАЛЬНОЙ

И ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

«ВИЧ инфекция — это хроническая инфекция, средства для излече ния которой пока не известны, и люди, живущие с ВИЧ, до конца жизни должны находиться под медицинским наблюдением» (Клинические про токолы по лечению и помощи при ВИЧ/СПИДе для Европейского ре гиона, ВОЗ, 2007).

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

ВИЧ инфекция и общество В развитии эпидемии участвуют не только возбудитель инфекции (ВИЧ) и восприимчивый к инфицированию человек, но и социальная среда, а так же общество как таковое со всеми своими институтами и организациями.

Каждый фактор, влияющий на заражение, со знаком плюс или минус игра ет свою роль в той или иной степени в разное время и в разных странах.

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

Не только социальная среда определяет течение эпидемии, но и эпидемия ВИЧ инфекции влияет на общество. Кроме небла гоприятного психологического воздействия, она приводит к ре альным негативным изменениям в социальной, политической и экономической сфере.

ВИЧ инфекция в России чаще поражает людей молодого трудоспособ ного и репродуктивного возраста (20–40 лет). Без проведения ВААРТ ве роятность летального исхода крайне высока и продолжительность жизни от момента выявления до смерти пациента в среднем составляет менее 15 лет, поэтому воздействие эпидемии на демографические показатели очевидно. Снижается число лиц трудоспособного возраста и число не рож денных ими детей. Из за наркопотребления и высокой инвалидизации большинство ВИЧ инфицированных выключены из трудовой деятельно сти. Проведение противовирусной терапии, лечение оппортунистических и сопутствующих инфекций требуют значительных финансовых ресурсов.

Наличие ВИЧ инфицированного в семье приводит к снижению матери

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

ального благополучия, ограничивает возможное рождение детей и увели чивает риск сиротства.

Выявление ВИЧ инфекции В соответствии с рекомендациями ВОЗ при любой стадии эпидемии ВИЧ в стране медицинские работники должны предлагать ВИЧ тестиро вание (сопровождаемое пред и посттестовым консультированием) в каче стве стандартного элемента оказания клинической помощи следующим ка тегориям пациентов:

— всем взрослым, подросткам или детям, обратившимся в медицин ское учреждение с теми или иными жалобами, симптомами или патологи ческими состояниями, которые могут быть обусловлены ВИЧ инфекцией, с обязательным выявлением в анамнезе факторов рискованного поведе ния в отношении инфицирования ВИЧ;

— младенцам, родившимся от ВИЧ инфицированных женщин, в каче стве стандартного компонента медицинского наблюдения за такими детьми;

— детям с задержкой роста или с нарушениями питания при генерали зованной эпидемии и в определенных ситуациях, в частности при отсутст вии у детей с нарушениями питания эффекта от адекватной диетотерапии;

— мужчинам, обращающимся за проведением циркумцизии (обреза ния крайней плоти) в целях профилактики ВИЧ инфекции.

Предложение пройти ВИЧ тестирование и консультирование чаще всего делается в ходе оказания медицинской помощи при острых состояни ях, однако следует учитывать, что лица с клиническими проявлениями, по дозрительными на ВИЧ инфекцию, могут обращаться и за другими видами медицинских услуг. По мнению специалистов ВОЗ, упущенная возмож ность проведения ВИЧ тестирования и консультирования пациента с сим птоматикой, подозрительной на ВИЧ,— это признак неудовлетворитель ного качества медицинского обслуживания.

Федеральным законом РФ № 38 ФЗ от 30.03.1995 «О предупрежде нии распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ инфекции)» определяется, что любой гражданин РФ может обследоваться на предмет наличия у него ан тител к ВИЧ:

— добровольно (п. 3 ст. 7);

— бесплатно в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения (п. 7 ст. 7);

ВИЧ/СПИД СЕГОДНЯ И РЯДОМ

— анонимно по желанию (п. 2 ст. 8);

— с предварительным и последующим консультированием по вопро сам профилактики ВИЧ инфекции (п. 6 ст. 7).

Практика взятия и исследования образцов крови на наличие ан тител к ВИЧ, осуществляемая без ведома обследуемого, являет ся незаконной, так как нарушает права граждан и может быть обжалована в суде.

Обязательному медицинскому освидетельствованию на выявление

ВИЧ инфекции подлежат:

— доноры крови, плазмы крови, спермы и других биологических жид костей, тканей и органов при каждом взятии донорского материала;

— реципиенты крови, жидкостей, органов от ВИЧ позитивного донора;

— работники отдельных профессий, производств, предприятий, учреж дений и организаций при проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров;

— беременные (при первичном обращении в медицинское учреждение по поводу беременности, на 30–34 й неделе и, если ранее не проведено обследование, при поступлении на роды);

— дети, рожденные от ВИЧ инфицированных матерей (при рождении, в 12 и 18 месяцев);

— иностранные граждане и лица без гражданства при обращении за получением разрешения на гражданство, или видом на жительство, или разрешением на работу в Российской Федерации;



Pages:   || 2 | 3 | 4 |
 
Похожие работы:

«УПОЛНОМОЧЕННЫЙ ПО ПРАВАМ ЧЕЛОВЕКА В КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ О СОБЛЮДЕНИИ ПРАВ И СВОБОД ЧЕЛОВЕКА И ГРАЖДАНИНА В КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА 2012 ГОД Доклад Калининград СОДЕРЖАНИЕ Введение 1. О деятельности Уполномоченного по правам человека в 4 2012году 2. Характеристика обращений I. Проблемы соблюдения прав человека в ходе реализации 1 реформы жилищно-коммунального хозяйства II. О соблюдении социальных прав граждан 3 III. О соблюдении прав инвалидов 1. О соблюдении прав детей с ограниченными...»

«СОГЛАСОВАНО: УТВЕРЖДАЮ: ГЛАВНЫЙ ВНЕШТАТНЫЙ СПЕЦИАЛИСТ ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ПРАВЛЕНИЯ МИНЗДРАВА РОССИИ ПО ИНФЕКЦИОННЫМ МЕЖДУНАРОДНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ БОЛЕЗНЯМ У ДЕТЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ЕВРО-АЗИАТСКОЕ ОБЩЕСТВО АКАДЕМИК РАН, ПРОФЕССОР ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ» И МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ Ю.В.ЛОБЗИН ОРГАНИЗАЦИИ «АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙИНФЕКЦИОНИСТОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА И ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ» 201 _Ю.В. ЛОБЗИН 2015 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ПНЕВМОКОККОВОЙ...»

«ВЕСТНИК ГОМЕОПАТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ №2 / 2005 Издатель: Ассоциация гомеопатов Украины Publisher: Ukrainian Homeopathic Association © перепечатка в любом виде, в том числе в переводе на другие языки, возможна только с письменного согласия издателя. No part of this publication may be reproduced or transmitted into any language in any form without written permission of the publisher. Главный редактор: Chief-editor: Антон Владимирович Попов MD Anton Popov к.м.н., председатель правления President of...»

«Круглый стол «Россия без табака» ОПЫТ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ОГРАНИЧЕНИЮ ТАБАКОКУРЕНИЯ Андриянова О.В. ГУЗ «Свердловский областной центр медицинской профилактики», г. Екатеринбург Актуальность работы по ограничению табакокурения не вызывает сомнений. По заключению экспертов ВОЗ курение является ведущим поведенческим устранимым фактором риска неинфекционных заболеваний, которые в большей степени обусловливают смертность взрослого населения. В течение последних лет в Свердловской области...»

«Акцепт 101115_Мосгортур_Библиотека Секция2 10.11.15.ВЕДУЩИЙ: – Уважаемые коллеги, время 12:30, пора начинать работу второго блока нашей секции нормативно-правовая база. Обсуждаем вопросы медицинского обслуживания детей, находящихся на отдыхе и в пути к отдыху. Представляю участников текущего блока и доклады, которые представят коллеги. Сейчас выступит господин Сергей Германович Суворов – старший научный сотрудник НИИ хирургии детского возраста, учреждение имени Пирогова, Минздрав России,...»

«VIII МЕЖДУНАРОДНЫЙ ФОРУМ КАВКАЗСКАЯ ЗДРАВНИЦА ИНВЕСТИЦИИ В ЧЕЛОВЕКА МЕДИЦИНСКИЙ КОНгРЕСС ЗДРАВООхРАНЕНИЕ СЕВЕРНОгО КАВКАЗА 28–30 апреля 2011, Кисловодск Дорогие друзья! Сердечно приветствую Вас на Международном форуме «Кавказская здравница. Инвестиции в человека»! Главная инвестиционная и дискуссионная площадка Северного Кавказа собирает гостей уже восьмой раз. За эти годы в стране и в нашем регионе произошло много больших перемен. В соответствии с ними менялся и характер задач, которые решала...»

«СОГЛАСОВАНО: УТВЕРЖДАЮ: ГЛАВНЫЙ ВНЕШТАТНЫЙ СПЕЦИАЛИСТ ПРЕДСЕДАТЕЛЬ ПРАВЛЕНИЯ МИНЗДРАВА РОССИИ ПО ИНФЕКЦИОННЫМ МЕЖДУНАРОДНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ БОЛЕЗНЯМ У ДЕТЕЙ ОРГАНИЗАЦИИ «ЕВРО-АЗИАТСКОЕ ОБЩЕСТВО АКАДЕМИК РАН, ПРОФЕССОР ПО ИНФЕКЦИОННЫМ БОЛЕЗНЯМ» И МЕЖРЕГИОНАЛЬНОЙ ОБЩЕСТВЕННОЙ Ю.В.ЛОБЗИН ОРГАНИЗАЦИИ «АССОЦИАЦИЯ ВРАЧЕЙИНФЕКЦИОНИСТОВ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА И ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ» 2015 _Ю.В. ЛОБЗИН 2015 КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ ШИГЕЛЛЕЗОМ...»

«Cтратегия ВОЗ в области народной медицины 2 0 1 4 2 0 2 3 гг. Cтратегия ВОЗ в области народной медицины 2014-2023 гг. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data WHO traditional medicine strategy: 2014-2023.1.Medicine, Traditional. 2.Complementary therapies. 3.Health planning. 4.Delivery of health care. 5.Health policy. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 450609 7 (NLM classification: WB 55) © Всемирная организация здравоохранения, 2013 г. Все права защищены. Публикации Всемирной...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ Учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет»БГМУ: 90 ЛЕТ В АВАНГАРДЕ МЕДИЦИНСКОЙ НАУКИ И ПРАКТИКИ Сборник научных трудов выпуск IV Под редакцией ректора А.В. Сикорского, проректора по научной работе О.К. Кулаги Минск УДК 61:001] (091) ББК 5+72 Б 11 Б 11 БГМУ: 90 лет в авангарде медицинской науки и практики: сб. науч. тр. / М-во здравоохр. Респ. Беларусь, Бел. гос. мед. ун-т; редкол.: А.В. Сикорский, О.К. Кулага. —...»

«ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СТАВРОПОЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ КАФЕДРА ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ПЕДИАТРИИ «УТВЕРЖДАЮ» Заведующий кафедрой доцент_Л.Я.Климов МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для студентов IV курса педиатрического факультета по проведению практического занятия по разделу «Патология детей старшего возраста» Тема занятия: «Контроль базисного уровня знаний. Диагноз в...»

«ВСЕРОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО РАЗВИТИЯ ШКОЛЬНОЙ И УНИВЕРСИТЕТСКОЙ МЕДИЦИНЫ И ЗДОРОВЬЯ -ФЕДЕРАЛЬНЫЕ ПРОТОКОЛЫ ОКАЗАНИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ПОМОЩИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИМ ОБУЧАЮЩИМСЯ В ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ ОРГАНИЗАЦИЯХ ЧАСТЬ ВТОРАЯ ПРЕПРИНТ Москва Авторский коллектив: Кучма В.Р., Сухарева Л.М., Храмцов П.И., Степанова М.И., Н.А. Скоблина, Звездина И.В., Березина Н.О., Горелова Ж.Ю., Макарова А.Ю., Седова А.С., Чубаровский В.В., Скоблина Н.А., Ямщикова Н.Л., Иваненко А.В., Хизгияев В.И., Брико Н.И.,...»

«Заявление о рассмотрении протокола клинической апробации 1. Наименование федеральной Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научномедицинской организации, научной исследовательский центр профилактической или образовательной организации, медицины» Министерства здравоохранения осуществляющей деятельность в российской Федерации сфере охраны здоровья, являющейся разработчиком протокола клинической апробации 2. Адрес места нахождения 101990, г. Москва, Петроверигский...»

«государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО Тюменский ГМУ Минздрава России) ПРИКАЗ 30т 2015 г. Тюмень О введении в действие Положения о порядке предоставления платных медицинских услуг в Тюменском государственном медицинском университете В целях приведения локальных нормативных актов Университета в соответствие с требованиями Федерального...»

«» №5 май’15 Актуальная Новости Новое в Опыт Из зала Календарь тема отрасли системе экспертов суда мероприятий »1 »3 »5 »6 »7 »8 Уважаемые читатели! АКТУАЛЬНАЯ ТЕМА Приветствуем вас на страницах нашей газеты. Перед вами очередной номер газеты «Мед-info», в котором мы предлагаем вашему вниманию полезную и интересную информацию, познакомим вас с самыми важными новостями и мероприятиями в области медицины и здравоохранения, расскажем о новых и измененных документах и материалах, которые вы найдете...»

«СЕВЕРНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР СЗО РАМН ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «СЕВЕРНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Б ЮЛ Л Е Т Е Н Ь СЕВЕРНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА II Международный молодежный медицинский форум «Медицина будущего – Арктике» Выпуск XXXIV № Архангельск УДК 61(98) ББК 5(001) Б 9 Главный редактор: доктор медицинских наук, профессор, проректор по...»

«ФБУН «ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ» РОСПОТРЕБНАДЗОРА Литвинчук Ольга Александровна Клинико-эпидемиологические особенности и вопросы терапии острых вирусных кишечных инфекций у детей, связанных с оказанием медицинской помощи Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальностям: 14.01.09 – инфекционные болезни 14.02.02 – эпидемиология Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Горелов А.В. кандидат медицинских наук...»

«АВТОРЫ: заведующий кафедрой терапии №1 ФПК и ПК учреждения образования «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», доктор медицинских наук, профессор В.П. Подпалов; доцент кафедры терапии №1 ФПК и ПК учреждения образования «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет», кандидат медицинских наук, доцент Н.Н. Огризко; доцент кафедры терапии №1 ФПК и ПК учреждения образования «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ Государственное учреждение «РЕСПУБЛИКАНСКИЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР «МАТЬ И ДИТЯ»СОВРЕМЕННЫЕ ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В РЕШЕНИИ ПРОБЛЕМ ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ БЕЗОПАСНОСТИ СБОРНИК НАУЧНЫХ ТРУДОВ выпуск 4 Минск УДК 618.33:314](063) ББК 57.16 С56 Редакционная коллегия: Вильчук К.У., канд. мед. наук, доцент (председатель), Харкевич О.Н., д-р мед. наук, профессор (зам. председателя), Горбач Л.А., канд. мед. наук (секретарь) Члены редакционной...»

«МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «БЕЛОРУССКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ» УДК 616.711+616.832]-001.-036.82/85 ОСИПОВ Юрий Витальевич ЭТАПНАЯ СИСТЕМА ОКАЗАНИЯ РЕАБИЛИТАЦИОННОЙ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ С ПОЗВОНОЧНО-СПИНАЛЬНОЙ ТРАВМОЙ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.03.11 – восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и...»

«Всемирная организация здравоохранения ШЕСТЬДЕСЯТ ЧЕТВЕРТАЯ СЕССИЯ ВСЕМИРНОЙ АССАМБЛЕИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ A64/15 Пункт 13.6 предварительной повестки дня 28 апреля 2011 г. Проект стратегии ВОЗ в области ВИЧ на 2011–2015 гг. Доклад Секретариата 1. В резолюции WHA63.19 о Стратегии ВОЗ по ВИЧ/СПИДу на 2011–2015 гг. Ассамблея здравоохранения предложила Генеральному директору представить Шестьдесят четвертой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения через Исполнительный комитет стратегию ВОЗ по...»







 
2016 www.nauka.x-pdf.ru - «Бесплатная электронная библиотека - Книги, издания, публикации»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.